مجله علوم پزشکی رازی

مایلم توجه شما را به مطالعه اخیر انجام شده در بیمارستان کودکان حضرت علی اصغر (ع) در مورد لزوم انجام همزمان برونکوسکوپی و آندوسکوپی در بیماران زیر ۱۸ سال که مواد سوزاننده بلعیده اند، جلب کنم (1).
آندوسکوپی استاندارد طلایی برای ارزیابی آسیب‌های گوارشی پس از بلع مواد سوزاننده است (2و3)، اما معمولاً آسیب‌های دستگاه تنفسی را بررسی نمی‌کند مگر در حضور علائم واضح (4). در این شرایط، برونکوسکوپی می‌تواند نقش مهمی در شناسایی آسیب‌های تنفسی پنهان ایفا کند، هرچند خود روشی تهاجمی و پرخطر به‌ویژه در کودکان است (5و6). اختلاف نظر زیادی در استفاده از برونکوسکوپی همزمان با آندوسکوپی وجود دارد و پروتکل‌های موجود یکنواخت نیستند. در نتیجه، نیاز به مطالعاتی است که اثربخشی و ارزش بالینی انجام هم‌زمان این دو روش را بررسی کنند تا بتوان پروتکل‌های استاندارد و مبتنی بر شواهد برای بهبود مراقبت از کودکان دچار مسمومیت با مواد سوزاننده تدوین کرد.
در این مطالعه که به صورت آینده نگر انجام شد، تمام بیماران زیر 18 سال بستری در بیمارستان کودکان حضرت علی اصغر به علت بلع ماده سوزاننده از فروردین ماه سال 1402 تا اسفندماه 1403 به روش سرشماری وارد مطالعه شدند. بیماران در صورت تشخیص تایید نشده یا ابتلا به مشکلات مزمن ریوی وارد این بررسی نشدند. تمامی بیماران پس از القای بیهوشی، تحت اندوسکوپی و سپس برونکوسکوپی 6 تا 12 ساعت پس از بلع ماده سوزاننده قرار گرفتند. اندوسکوپی توسط یک فوق تخصص گوارش کودکان با استفاده از دستگاه Pentax Gastroscope EG-29i10 انجام شد و برونکوسکوپی توسط یک فوق تخصص ریه کودکان با استفاده از دستگاه ویدئو برنکوسکوپ اطفال مدلEB-530P  انجام شد. برای درجه‌بندی میزان آسیب‌های مخاطی ناشی از بلع مواد سوزاننده، از معیارهای Zargar استفاده گردید. معیارهای Zargar آسیب‌های ناشی از بلع مواد سوزاننده را از Grade 0  (مخاط طبیعی) تا III B  (سوراخ‌شدگی) طبقه‌بندی می‌کند؛ درجات میانی شامل اریتم و ادم، تاول و زخم سطحی یا عمقی، و نکروز محدود یا گسترده می‌باشند (7).
در این مطالعه ۲۱ کودک با میانگین سنی ۲.۸۵ سال (دامنه ۶ ماه تا ۸ سال) که ۷۱.۴٪ آن‌ها پسر بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. شایع‌ترین ماده سوزاننده وایتکس بود که ۵۲.۴٪ موارد را تشکیل می‌داد و پس از آن لوله‌بازکن (۳۸.۱٪)، جرم‌گیر (۹.۱٪) و قرص ماشین ظرفشویی (۴.۸٪) قرار داشتند. اکثریت مواد بلعیده شده قلیایی (۹۰.۹٪) و درصد کمی اسیدی (۹.۱٪) بودند. شایع‌ترین علامت بالینی اولیه استفراغ (۳۸.۱٪) بود و ۲۸.۶٪ بیماران بدون علامت بودند. آبریزش دهان و آژیتاسیون هر کدام در ۲۳.۸٪ بیماران دیده شد.
در ارزیابی آندوسکوپی، ۴۲.۹٪ بیماران یافته نرمال داشتند و شایع‌ترین ضایعه، اریتم جزئی مری (۳۳.۳٪ از موارد غیرطبیعی) بود. از نظر شدت آسیب، ۴۷.۶٪ درجه صفر، ۲۳.۸٪ درجه ۲B، ۱۴.۳٪ درجه ۱A و درجات ۲A، ۳A و ۳B هرکدام ۴.۸٪ گزارش شدند. در برونکوسکوپی نیز ۴۷.۶٪ بیماران یافته نرمال داشتند و بیشترین آسیب‌ها شامل اریتم حنجره (۲۸.۶٪) و اریتم نای (۲۳.۸٪) بودند. در پیگیری یک‌ماهه، ۷۶.۲٪ بیماران بدون علامت بودند، ۱۹٪ دچار دیسفاژی و ۴.۸٪ دچار استفراغ یا دیسترس تنفسی شدند. تنگی مری در ۱۹٪ بیماران مشاهده شد.
این نتایج با یافته‌های بسیاری از مطالعات هم سو می باشد. در یک مطالعه متاآنالیز رفیعی و همکارانش داده‌های حاصل از 64 مطالعه شامل 11345 مورد بلع مواد سوزاننده در کودکان را تجزیه و تحلیل کرد. نتایج این مرور نشان داد که بیشترین موارد در پسران خردسال با میانگین سنی نزدیک به ۲.۸ سال رخ داده و مواد شوینده خانگی، به‌ویژه سفیدکننده‌ها، اصلی‌ترین عامل بروز این حوادث بوده‌اند (8).
تجزیه‌ و تحلیل آماری نشان داد نوع ماده سوزاننده با شدت آسیب و پیامدهای بالینی مرتبط است؛ به‌گونه‌ای که بلع وایتکس بیشتر با وضعیت بدون علامت و آسیب خفیف یا نرمال همراه بود، در حالی که لوله‌بازکن باعث آسیب‌های شدیدتر (درجات ۲B و بالاتر) و بروز عوارض طولانی‌مدت مانند تنگی مری شد. جرم‌گیر و قرص ماشین ظرفشویی تنها با اریتم خفیف تا متوسط راه هوایی همراه بودند و عارضه طولانی‌مدتی ایجاد نکردند. همچنین بین علائم اولیه و یافته‌های آندوسکوپی و برونکوسکوپی ارتباط معنادار وجود داشت (جدول1 و2)؛ بیماران بدون علامت غالباً نتایج نرمال یا اریتم جزئی داشتند، در حالی که علائم شدیدتر مانند آژیتاسیون، اختلال بلع یا علائم عصبی با آسیب‌های گسترده‌تر، از جمله درجه 3B، همراه بودند. بیماران با آسیب شدیدتر بیشتر در پیگیری یک‌ماهه دچار علائم و عوارض، به‌ویژه تنگی مری، شدند. تنها بیمارانی که در مراجعه اولیه بدون علامت بودند، پس از یک ماه نیز بدون عارضه باقی ماندند. (9و10).
مطالعات پیشین به طور مستمر بر نقش کلیدی آندوسکوپی در ارزیابی شدت و گستره آسیب‌های وارده به مری و دستگاه گوارش فوقانی پس از بلع مواد سوزاننده تأکید کرده‌اند. آندوسکوپی زودهنگام، به عنوان استاندارد طلایی، امکان تعیین درجه آسیب بافتی، هدایت تصمیم‌گیری درمانی و پیش‌بینی عوارضی مانند تنگی مری را فراهم می‌کند. یافته‌های مطالعه بتالی نشان داد که خطر آسیب شدید با افزایش تعداد علائم بالینی بیشتر می‌شود و انجام آندوسکوپی در بیماران علامت‌دار همواره ضروری است (9). همچنین، رابع و همکاران توصیه کرده‌اند که آندوسکوپی مری-معده-دئودنوم باید در کودکان علامت‌دار، کودکان بدون علامت با مصرف ماده قلیایی، و کودکان بدون علامت زیر ۶ سال انجام شود (11).
در مقایسه نقش برونکوسکوپی در بلع مواد سوزاننده در کودکان، در دستورالعمل‌ها مشخص نشده است که نشان دهنده نادر بودن نسبی درگیری راه هوایی در مقایسه با آسیب دستگاه گوارش است. برونکوسکوپی در بلع مواد سوزاننده در کودکان به دلیل نادر بودن درگیری راه هوایی در مقایسه با آسیب دستگاه گوارش، به طور معمول مورد نیاز نیست. مطالعات گذشته‌نگر نشان می‌دهد که برونکوسکوپی عمدتاً زمانی به صورت انتخابی استفاده می‌شود که علائم تنفسی وجود داشته باشد و آسیب قابل توجهی در راه هوایی در گروه کوچکی از بیماران مشاهده شود (12و13). تشخیص و مداخله زودهنگام با برونکوسکوپی می‌تواند از آسیب طولانی مدت راه هوایی جلوگیری کند، اگرچه عوارض شدید راه هوایی نادر است. گزارش‌های موردی، نقش حیاتی برونکوسکوپی را در تشخیص و درمان عوارض نادر، اما جدی راه هوایی مانند تنگی نای برجسته می‌کنند (14). مطالعه حاضر نیز این دیدگاه را تأیید می‌کند؛ به طوری که برونکوسکوپی عمدتاً در بیماران با درجه آسیب2B و بالاتر انجام شد که بیشتر این بیماران علائم تنفسی داشتند و یافته‌های غیرنرمال راه هوایی در آن ها مشاهده گردید. این امر نشان می‌دهد که انتخاب هدفمند بیماران برای انجام برونکوسکوپی، همسو با شواهد موجود است و می‌تواند به تشخیص به موقع و پیشگیری از عوارض جدی راه هوایی کمک کند.
از محدودیت‌های مطالعه حاضر می‌توان به حجم نمونه کوچک و تک‌مرکزی بودن آن اشاره کرد که تعمیم‌پذیری نتایج به سایر مراکز و جمعیت‌ها را محدود می‌سازد و نیاز به انجام مطالعات بزرگ‌تر و چندمرکزی را برجسته می‌کند. همچنین، مدت بسیار کوتاه پیگیری یکی دیگر از محدودیت‌های مهم است که می‌تواند بر ارزیابی پیامدهای طولانی‌مدت بیماران تأثیرگذار باشد.
به طور خلاصه پیشنهاد می گردد برونکوسکوپی با توجه به نتایج اندوسکوپی و گریدینگ معیارهای  Zargar انجام شد. براساس یافته های این مطالعه پیشنهاد می شود برای گرید 2B و بالاتر اندوسکوپی و برونکوسکوپی به صورت همزمان انجام شود. زیرا یافته‌های برونکوسکوپی اغلب با درجه آسیب آندوسکوپی مطابقت دارند و به پیش‌آگهی و مدیریت کمک می‌کنند.