جلد 24، شماره 165 - ( اسفند 1396 )
جلد 24 شماره 165 صفحات 29-22 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Ahmadzadeh Heshmati A, Karimi Mobarakeh M, saied A. Assessment of interobserver and intraobserver reliability of the Youg and Bergess classification for fractures of the pelvic ring. RJMS 2018; 24 (165) :22-29
URL: http://rjms.iums.ac.ir/article-1-4822-fa.html
URL: http://rjms.iums.ac.ir/article-1-4822-fa.html
احمدزاده حشمتی افشین، کریمی مبارکه محمود، سعید علیرضا. ارزیابی پایایی درون مشاهده گر و میان مشاهده گر در طبقه بندی یانگ و برگس برای شکستگی های لگن. مجله علوم پزشکی رازی. 1396; 24 (165) :22-29
دانشگاه علوم پزشکی کرمان، ایران. ، arsaiedmd@yahoo.com
متن کامل [PDF 763 kb]
(1260 دریافت)
| چکیده (HTML) (3884 مشاهده)
متن کامل: (2035 مشاهده)
چکیده
زمینه و هدف: تعیین پایایی میان مشاهده‌گر و درون مشاهده‌گر یکی از مسائل مهم در تحقیقات می‌باشد که برای اعتبار‌بخشی طبقه‌بندی‌ها الزامی می‌باشند. هدف مطالعه حاضر، تعیین پایایی میان مشاهده‌گر و درون مشاهده‌گر در میان متخصصین ایرانی است.
روش کار: رادیوگرافی و سی تی اسکن 160 بیمار دچار شکستگی لگن توسط سه متخصص ارتوپدی از نظر تعین موقعیت آناتومیک شکستگی و تعیین نوع شکستگی بر اساس طبقه‌بندی یانگ و برگس مورد ارزیابی قرار گرفتند و میزان توافق میان و درون مشاهده گر برای آنها مورد ارزیابی قرار گرفت.
یافته‌ها: شایعترین محل آناتومیک شکستگی راموس‌های پوبیس و شایعترین نوع شکستگی LC I بود. در موارد شکستگی ایلیوم و ساکروم استفاده از سی تی اسکن بطور معنا‌دار دقت تشخیص را افزایش داده بود. در تعیین نوع شکستگی، میانگین توافق میان مشاهده‌گر با استفاده از رادیوگرافی (52/0 – 28/0) 35/0 و با استفاده از رادیوگرافی و سی تی اسکن (76/0 – 44/0) 49/0 بدست آمد. کمترین توافق در شکستگی‌های LC II و APC II مشاهده شد. در همین موضوع، میانگین توافق درون مشاهده‌گر برای سه مشاهده‌گر با استفاده از رادیوگرافی (58/0 – 31/0) 40/0 و (51/0 – 32/0) 41/0 و (55/0 – 36/0) 44/0 بود و همین مقادیر با استفاده از سی تی اسکن بترتیب (77/0 –39/0) 54/0 و (72/0 –42/0) 53/0 و (73/0 –46/0) 55/0 بدست آمد.
نتیجه‌گیری: پایایی درون و میان مشاهده‌گر در تقسیم بندی یانگ و برگس در حد قابل قبول می‌باشد و نتایج بدست آمده از مشاهده گران ما تقریباً مشابه با مطالعات خارجی موجود می‌باشد.
کلیدواژه‌ها: پایایی، طبقه‌بندی، شکستگی، لگن
مقدمه
شکستگی‌های لگن 2 تا 8 درصد شکستگی‌های اسکلتی را شامل می‌شوند که اغلب در اثر تروماهای شدید نظیر تصادفات موتورسیکلت یا سقوط از ارتفاع ایجاد می‌شوند (1، 2) و به همین به دلیل میزان آسیب بافت نرم و سایر ارگان‌های بدن در این شکستگی‌ها بالا است بطوریکه میزان آن از 12 تا 62 درصد ذکر شده است (3-5) و میزان مرگ در اثر این شکستگی‌ها هم در منابع مختلف از 10 تا 60 درصد برآورد شده است (6، 7) بنابراین تشخیص و درمان صحیح این شکستگی‌ها اهمیت ویژه‌ای دارد.
طـبـق پیش‌بینی‌های سـازمـان بهـداشــت جـهانــی تعــداد مــوارد شـکـسـتگی لـگـن تا سـال 2050 به سـالیانه 6/3 میـلیـون می‌رسد کــه نسبت به این تعداد در سال 1990، سه برابر می‌باشد. مـطابـق با این پیش‌بینی‌ها، 75 درصد این شکستگی‌ها در ســال 2050 در کـــشورهـای درحال‌توسعه خواهد بود (8).
برای رسیدن به یک زبان استاندارد در تحقیقات نیاز به طبقه‌بندی وجود دارد. یک طبقه‌بندی باید جامع و مانع باشد یا به‌عبارت‌دیگر تمام موارد مرتبط را شامل شود و مانع ورود موارد غیر مرتبط گردد. یک تقسیم‌بندی ایده آل باید حتی‌الامکان شامل مکانیسم تروما باشد و در درمان و پیش‌آگهی کمک‌کننده باشد. همچنین یک تقسیم‌بندی مناسب آن است که توسط یک پزشک در زمان‌های مختلف دارای پایایی مناسب باشد بدین معنا که تشخیص توسط یک پزشک با گذشت زمان یکسان بماند و همچنین باید بین پزشکان نیز پایایی داشته باشد بدین معنا که اگر چند پزشک یک مورد خاص را طبقه‌بندی می‌کنند بین آنها اختلاف نباشد و طبقه‌بندی‌ها یکسان باشد و به همین دلیل هرگاه یک طبقه‌بندی جدید ارائه می‌شود توسط محققین در تحقیقات مختلف با چالش کشیده می‌شود تا کارآامدی آن به اثبات برسد.
برای شکستگی‌های لگن تقسیم‌بندی‌های مختلفی ارائه شده است. برای اولین بار Malgaine در سال 1859 اقدام به توصیف شکستگی دبل ورتیکال حلقۀ لگنی نمود (9) درحالیکه اولین تقسیم‌بندی شکستگی‌های لگن در سال 1965 توسط Peltier238 ارائه شد (10) و پس از آن تقسیم‌بندی‌های متعدد زیادی ارائه شدند ولی Tile برای اولین بار یک تقسیم‌بندی جامعی ارائه کرد که بر اساس ثبات یا بی‌ثباتی حلقه لگنی استوار بود (11) و لذا در تعیین روش درمانی استفاده زیادی داشت. امروزه تقسیم‌بندی یانگ و برگس (Young and Burgess) از معتبرترین طبقه‌بندی‌های شکستگی‌های لگن می‌باشد که در کتب مرجع ارتوپدی نیز از آن استفاده می‌شود (12, 13). این تقسیم‌بندی در سال 1986 ارائه شد (14) و بر اساس مکانیسم ترومای وارد شده بنا شده است و شامل چهار دسته می‌باشد که عبارتند از: ترومای از پهلو (LCLateral compression,)، ترومای قدامی خلفی (APC Anteroposterior compression,)، ترومای عمودی (VS Vertical shear,) و ترکیب چند مکانیسم (CM Combination Mechanisms,) که دو مورد اول هرکدام شامل سه زیرمجموعه هستند. تا به حال این تقسیم‌بندی توسط پزشکان ایرانی مورد بررسی پایایی درون و میان مشاهده‌گران قرار نگرفته است و در بررسی منابع خارجی نیز فقط دو مطالعۀ دیگر مشاهده‌گردیده است. لذا ما بر آن شدیم تا کار را انجام دهیم تا چنانچه اختلافی بین پزشکان ما با سایر پزشکان وجود دارد مشخص و رفع گردد.
روش کار
این تحقیق آینده‌نگر سری بیماران 160 بیمار منتقل شده به اورژانس بیمارستان باهنر که دچار شکستگی لگن بودند را شامل گردیده است. برای تمام بیماران رادیوگرافی روبروی لگن در ابتدای ورود درخواست شده بود و چنانچه شکستگی لگن دیده می‌شد سی‌تی‌اسکن برای بررسی دقیق‌تر خطوط شکستگی و تعیین نحوه درمان درخواست می‌گردید.
معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از:
1- شکستگی در افراد نابالغ (باز بودن فیز غضروف سه شاخه استابولوم یا آپوفیز کرست ایلیاک)، 2- بیمان دارای شکستگی‌های همراه در همراه در اندام تحتانی، 3- شکستگی‌های استابولوم.
برای انجام این مطالعه از سه پزشک متخصص ارتوپدی به‌صورت جداگانه تقاضا گردید که ابتدا از روی رادیوگرافی بیماران محل آناتومیک شکستگی شامل شکستگی ساکروم، ایلیوم و راموس‌های پوبیس و همچنین دررفتگی ساکروایلیاک و سمفیز پوبیس را مشخص نمایند. سپس محل آناتومیک و طبقه‌بندی شکستگی بر اساس رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن تعیین می‌گردید. در مرحلۀ بعدی سه ماه بعد مجدداً از همان پزشکان درخواست شد که محل آناتومیک و طبقه‌بندی شکستگی را ابتدا از روی رادیوگرافی و سپس با استفاده از رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن تعیین کنند.
حجم نمونه با توجه به تعداد 4 گروه در تقسیم‌بندی و با استفاده از فرمول N=2K2 حداقل 32 مورد برای هر مشاهده‌گر تعیین گردیده است (15). نتایج با استفاده از نرم‌افزار Stata 12 و آمارۀ کاپا مورد ارزیابی قرار گرفت. برای ارزیابی توافق در تشخیص به‌وسیلۀ رادیوگرافی به‌تنهایی و رادیوگرافی همراه با سی‌تی‌اسکن از آزمون مک نمار استفاده گردید. 05/0 به‌عنوان سطح معنی‌داری در نظر گرفته شده است. میزان توافق بر اساس عدد کاپا به شرح ذیل در نظر گرفته شده است (16).
یافته‌ها
تعداد 106 بیمار مرد و 54 بیمار زن با میانگین سنی 9/14± 47/38 بود (18 تا 79 سال) وارد مطالعه شدند. در ارزیابی محل آناتومیک شکستگی به‌وسیلۀ رادیوگرافی، راموس‌های پوبیس شایعترین شکستگی تشخیص داده شده بود و شکستگی بال‌های ایلیاک نادرترین شکستگی تشخیص داده شده بودند. در تشخیص محل آناتومیک شکستگی از روی رادیوگرافی همراه با سی‌تی‌اسکن نیز شایعترین شکستگی مربوط به راموس‌های پوبیس و نادرترین مربوط به دیاستاز سمفیز پوبیس بوده است. فراوانی موقعیت آناتومیک شکستگی و همچنین نوع شکستگی بر اساس طبقه‌بندی یانگ و برگس توسط سه مشاهده‌گر در جدول‌های شمارۀ 1 و 2 نشان داده شده است.
میزان توافق میان مشاهده‌گر در تشخیص محل آناتومیک شکستگی با استفاده از رادیوگرافی در مورد شکستگی ساکروم در حد نسبتاً خوب بود و در مورد دررفتگی ساکروایلیاک در حد مناسب و در سایر موارد در حد قابل توجه بوده است. میزان توافق در تشخیص موقعیت آناتومیک شکستگی با استفاده از رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن در مورد شکستگی ایلیوم در حد تقریباً بی‌نقص و در سایر موارد در حد قابل توجه بوده است. مقادیر به‌دست‌آمده از آنالیز آماری در جدول شمارۀ 3 نشان داده شده است.
میزان توافق میان مشاهده‌گر در طبقه‌بندی شکستگی بر اساس تقسیم‌بندی یانگ و برگس بر اساس رادیوگرافی با و بدون سی‌تی‌اسکن در جدول شمارۀ 4 نشان داده شده است. میانگین کلی با استفاده از رادیوگرافی 35/0 (52/0 ± 28/0) و میانگین با استفاده از رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن 49/0 (76/0 ± 44/0) به‌دست‌آمده است.
میزان توافق درون مشاهده‌گر در تشخیص موقعیت آناتومیک شکستگی به‌وسیلۀ رادیوگرافی به‌تنهایی و رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن برای هر سه مشاهده‌گر در جدول شمارۀ 5 نشان داده شده است که میزان توافق بر اساس آزمون کاپا بین نسبتاً خوب تا تقریباً بی‌نقص متغیر بود.
میزان توافق درون مشاهده‌گر در تشخیص نوع شکستگی بر اساس طبقه‌بندی یانگ و برگس برای هر سه مشاهده‌گر نیز در جدول شمارۀ 6 مشخص گردیده که این مقادیر نیز در محدودۀ نسبتاً خوب و قابل توجه قرار دارند.
در بررسی اختلاف بین تشخیص موقعیت آناتومیک شکستگی در بررسی رادیوگرافی به‌تنهایی و رادیوگرافی همراه با سی‌تی‌اسکن، در مورد شکستگی‌های ساکروم (مقادیر P برای مشاهده‌گر اول و سوم = 000/0 و برای مشاهده‌گر دوم = 026/0) و ایلیوم (مقادیر P برای مشاهده‌گر اول = 012/0 و برای مشاهده‌گر دوم و سوم = 000/0) اختلاف معنی‌دار مشاهده شد و در سایر شکستگی‌ها اختلاف مشاهده شده معنی‌دار نبود. در بررسی اختلاف بین تشخیص نوع شکستگی بر اساس طبقه‌بندی یانگ و برگس با رادیوگرافی به‌تنهایی و رادیوگرافی همراه با سی‌تی‌اسکن، در مورد LC I اختلاف برای هر سه مشاهده‌گر معنی‌دار بود (مقادیر p برای مشاهده‌گر اول = 015/0 و برای مشاهده‌گر دوم و سوم = 000/0) و در مورد APC III نیز اختلاف برای مشاهده‌گر دوم معنی‌دار بود (021/0p=) ولی برای دو مشاهده‌گر دیگر اختلاف معنی‌دار نبود.
بحث و نتیجه‌گیری
در طول زمان همواره طبقه‌بندی‌های مختلفی برای شکستگی‌ها ارائه شده معمولاً هیچ‌کدام کامل و بی‌نقص نیستند و لذا طبقه‌بندی‌های جدیدتر به‌منظور رفع نقایص طبقه‌بندی‌های قبلی ارائه می‌شود و لازم است هر تقسیم‌بندی قبل از استفاده از نظر روایی و پایایی‌های متعدد مورد آزمایش قرار بگیرد. یکی از این بررسی‌ها پایایی درون مشاهده‌گر و میان مشاهده‌گر می‌باشد که اهمیت زیادی دارد و ما در این مطالعه سعی کردیم این پایایی‌ها را مورد ارزیابی قرار دهیم. این مطالعه تا به حال در ایران انجام نشده و در بررسی منابع خارجی نیز فقط دو مطالعۀ مشابه مشاهده‌گر دیده است.
طبقه‌بندی یانگ و برگس یکی از رایج‌ترین طبقه‌بندی‌ها برای شکستگی‌های لگن است. هرچند ارائه این طبقه‌بندی در ابتدا بر اساس رادیوگرافی بنا شده بود ولی امروزه با وجود سی‌تی‌اسکن کمک شایانی به تشخیص خطوط شکستگی شده است (17) لذا طبقه‌بندی و روش جراحی در بیماران بهبود قابل‌توجهی پیدا کرده است.
این مطالعه دو جنبه را درنظر گرفته است اول تعیین خطوط شکستگی که آیا کدام قسمت از استخوان‌های لگن دچار آسیب شده است و جنبۀ دوم طبقه‌بندی شکستگی بر اساس محل آناتومیک شکستگی. در تعیین محل آناتومیک شکستگی شایعترین شکستگی مشاهده شده مربوط به راموس‌های پوبیس بود که تشخیص آن به‌وسیلۀ رادیوگرافی به‌تنهایی و رادیوگرافی همراه با سی‌تی‌اسکن اختلاف معنی‌دار نداشت اما در مورد شکستگی‌های ساکروم اختلاف مشاهده شده معنی‌دار بود. استخوان ساکروم استخوانی منحنی است و در خلف لگن قرار دارد لذا تشخیص شکستگی آن در رادیوگرافی ساده اغلب مشکل است بخصوص در شکستگی‌های LC I که در آن فقط کورتکس قدامی ساکروم دچار شکستگی می‌شود و اغلب نیز بدون جابجایی یا با جابجایی بسیار مختصر است (18). هرچند در این موارد دقت کردن بر خطوط اسکلروزۀ اطراف فورامن‌های ساکروم می‌تواند به تشخیص کمک کند (12) اما در بسیاری از موارد تشخیص آن با رادیوگرافی ساده امکان‌پذیر نیست درحالیکه سی‌تی‌اسکن می‌تواند جزئیات استخوان را با دقت بسیار بالایی نشان دهد. بهترین نما برای دیدن این شکستگی‌ها کات‌های عرضی سی‌تی‌اسکن می‌باشد. در مورد شکستگی‌های ایلیاک نیز اختلاف تشخیص به‌وسیلۀ رادیوگرافی به‌تنهایی و رادیوگرافی همراه با سی‌تی‌اسکن معنی‌دار بود که این مسئله عمدتاً مربوط به شکستگی‌های قسمت خلفی بال ایلیاک بود که اصطلاحاً با آن شکستگی کرسنت (Crescent fracture) گفته می‌شود و مشخصۀ شکستگی‌های LC II و LC III می‌باشد. Day برای شکستگی‌های کرسنت یک تقسیم‌بندی ارائه نموده است (19) که بر اساس آن تیپ 1 دارای یک قطعۀ بزرگ از ایلیوم است و به‌راحتی در رادیوگرافی دیده می‌شود و دررفتگی ساکروایلیاک کمتر از یک سوم مفصل را درگیر می‌کند درحالیکه در تیپ 3 قطعۀ شکستۀ ایلیوم کوچک است و ممکن است فقط با سی‌تی‌اسکن قابل روئیت باشد و ضایعه عمدتاً شامل دررفتگی ساکروایلیاک است (18) که در این موارد شکستگی ایلیوم به‌راحتی در رادیوگرافی روئیت نمی‌شود.
در طبقه‌بندی شکستگی بر اساس مطالعات مختلف انجام شده شایعترین نوع شکستگی لگن از نوع LC است که بیشتر از 50 درصد شکستگی‌های لگن را شامل می‌شود (20، 21) و این نتیجه در بیماران ما نیز صادق بود. بین تشخیص شکستگی LC I به‌وسیلۀ رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن نیز اختلاف آماری معنی‌دار بود که این قضیه عمدتاً به تشخیص دقیق‌تر شکستگی‌های ساکروم به‌وسیلۀ سی‌تی‌اسکن مربوط می‌شود. بجز یک مورد و آن هم فقط برای یک مشاهده‌گر در سایر موارد بین طبقه‌بندی شکستگی توسط مشاهده‌گران اختلاف معنی‌دار مشاهده نشد.
همواره میزان پایایی درون مشاهده‌گر از میان مشاهده‌گر بهتر می‌باشد و این قضیه در مطالعۀ ما نیز صادق بود. پایایی میان مشاهده‌گر در تعین نوع شکستگی بر اساس طبقه‌بندی یانگ و برگس در این مطالعه بین نسبتاً خوب تا قابل توجه قرار داشت. میانگین کلی کاپای میان مشاهده‌گر با استفاده از رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن در مطالعۀ ما 0.49 بوده که کمی بیشتر از مطالعۀ Furey (22) بوده است (46/0) ولی از میانگین مطالعۀ Koo (23) کمتر بوده است (68/0) که البته در این مطالعه مقادیر کاپا برای هر نوع شکستگی جداگانه ذکر نشده تا اختلاف این دو بررسی گردد. در مطالعۀ ما کمترین توافق میان مشاهده‌گر در شکستگی‌های LC II و APC II مشاهده شده است که در مورد اول سی‌تی‌اسکن با بهتر نشان دادن شکستگی کرسنت به بهبود توافق میان مشاهده‌گر کمک کرده است اما در مورد دوم ملاک‌های طبقه‌بندی به اندازۀ نوع قبلی دقیق نیستند. در APC I باز شدن سمفیز پوبیس کمتر از 5/2 سانتی‌متر می‌باشد درحالیکه در APC II بیشتر از 5/2 سانتی‌متر و آسیب لیگامان‌های قدامی ساکروایلیاک وجود دارد که در موارد خفیف افتراق این دو ممکن است آسان نباشد و چون سی‌تی‌اسکن آسیب‌های لیگامانی را نشان نمی‌دهد لذا در این مورد میزان توافق با سی‌تی‌اسکن به اندازۀ مورد قبلی بهبود پیدا نکرده است.
تقدیر و تشکر
این مقاله حاصل تلاش آقای دکتر منصور غزاله جهت دریافت گواهینامه تخصصی بوده است و بدین‌وسیله از زحمات ایشان قدردانی می‌نماید.
منابع
1. Giannoudis P, Pape H. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries. Injury; 2004.35(7):671-7.
2. Ahmadzadeh Heshmati A, Ghazaleh M, Mirzaee M, Ilka S. The agreement between pelvic radiography alone and radiography with CT scan in Determination of treatment of the fractures of the pelvic ring. RJMS; 2017.24(154):37-43.
3. Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, Alo K, Velmahos G, Chan L. Pelvic fractures: epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes. J Am Coll Surg; 2002.195(1):1-10.
4. Gänsslen A, Pohlemann T, Paul C, Lobenhoffer P, Tscherne H. Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury; 1996.27:13-20.
5. Durkin A, Sagi HC, Durham R, Flint L. Contemporary management of pelvic fractures. Am J Surg; 2006.192(2):211-23.
6. McCormack R, Strauss EJ, Alwattar BJ, Tejwani NC. Diagnosis and management of pelvic fractures. Bulletin of the NYU hospital for joint diseases; 2010.68(4):28.
7. James L. Guyton EAP. Fractures of acetabulum and pelvis. In: S. Terry Canale JHB, editor. Campbell's Operative Orthopedics. 12th ed. Philadelphia: Mosby; 2013. p. 2777-826.
8. Organization WH. Osteoporosis: both health organizations and individuals must act now to avoid an impending epidemic. Press release WHO/58 11 October 1999. 2006.
9. Malgaigne JF. THE CLASSIC: Double Vertical Fractures of the Pelvis. Clin Orthop Relat Res; 2007.458:17-9.
10. Peltier LF. Complications Associated with Fractures of the Pelvis. JBJS. 1965;47(5):1060-9.
11. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? Bone & Joint Journal; 1988.70(1):1-12.
12. James L, Guyton EP. Fractures and dislocations in adults. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell's operative orthopaedics. 12th ed. philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2013. p. 2560-612.
13. Sagi C. Pelvic Ring Fractures. In: Robert W. Bucholz JDH, Charles M. Court-Brown, Paul Tornett, editor. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 2. 7th ed. Philadelphia, Lippincott williams &: wilkins; 2010. p. 1415-562.
14. Young J, Burgess AR, Brumback RJ, Poka A. Pelvic fractures: value of plain radiography in early assessment and management. Radiology; 1986.160(2):445-51.
15. Cicchetti DV. Testing the normal approximation and minimal sample size requirements of weighted kappa when the number of categories is large. Appl Psychol Meas; 1981.5(1):101-4.
16. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. biometrics; 1977:159-74.
17. Albrechtsen J, Hede J, Jurik A. Pelvic fractures: assessment by conventional radiography and CT. Acta Radiologica; 1994.35(5):420-5.
18. Schicho A, Schmidt SA, Seeber K, Olivier A, Richter PH, Gebhard F. Pelvic X-ray misses out on detecting sacral fractures in the elderly–Importance of CT imaging in blunt pelvic trauma. Injury; 2016.47(3):707-10.
19. Day A, Kinmont C, Bircher M, Kumar S. Crescent fracture-dislocation of the sacroiliac joint. Bone & Joint Journal; 2007.89(5):651-8.
Gokcen EC, Burgess AR, Siegel JH, Mason-Gonzalez S, Dischinger PC, Ho SM. Pelvic fracture
زمینه و هدف: تعیین پایایی میان مشاهده‌گر و درون مشاهده‌گر یکی از مسائل مهم در تحقیقات می‌باشد که برای اعتبار‌بخشی طبقه‌بندی‌ها الزامی می‌باشند. هدف مطالعه حاضر، تعیین پایایی میان مشاهده‌گر و درون مشاهده‌گر در میان متخصصین ایرانی است.
روش کار: رادیوگرافی و سی تی اسکن 160 بیمار دچار شکستگی لگن توسط سه متخصص ارتوپدی از نظر تعین موقعیت آناتومیک شکستگی و تعیین نوع شکستگی بر اساس طبقه‌بندی یانگ و برگس مورد ارزیابی قرار گرفتند و میزان توافق میان و درون مشاهده گر برای آنها مورد ارزیابی قرار گرفت.
یافته‌ها: شایعترین محل آناتومیک شکستگی راموس‌های پوبیس و شایعترین نوع شکستگی LC I بود. در موارد شکستگی ایلیوم و ساکروم استفاده از سی تی اسکن بطور معنا‌دار دقت تشخیص را افزایش داده بود. در تعیین نوع شکستگی، میانگین توافق میان مشاهده‌گر با استفاده از رادیوگرافی (52/0 – 28/0) 35/0 و با استفاده از رادیوگرافی و سی تی اسکن (76/0 – 44/0) 49/0 بدست آمد. کمترین توافق در شکستگی‌های LC II و APC II مشاهده شد. در همین موضوع، میانگین توافق درون مشاهده‌گر برای سه مشاهده‌گر با استفاده از رادیوگرافی (58/0 – 31/0) 40/0 و (51/0 – 32/0) 41/0 و (55/0 – 36/0) 44/0 بود و همین مقادیر با استفاده از سی تی اسکن بترتیب (77/0 –39/0) 54/0 و (72/0 –42/0) 53/0 و (73/0 –46/0) 55/0 بدست آمد.
نتیجه‌گیری: پایایی درون و میان مشاهده‌گر در تقسیم بندی یانگ و برگس در حد قابل قبول می‌باشد و نتایج بدست آمده از مشاهده گران ما تقریباً مشابه با مطالعات خارجی موجود می‌باشد.
کلیدواژه‌ها: پایایی، طبقه‌بندی، شکستگی، لگن
مقدمه
شکستگی‌های لگن 2 تا 8 درصد شکستگی‌های اسکلتی را شامل می‌شوند که اغلب در اثر تروماهای شدید نظیر تصادفات موتورسیکلت یا سقوط از ارتفاع ایجاد می‌شوند (1، 2) و به همین به دلیل میزان آسیب بافت نرم و سایر ارگان‌های بدن در این شکستگی‌ها بالا است بطوریکه میزان آن از 12 تا 62 درصد ذکر شده است (3-5) و میزان مرگ در اثر این شکستگی‌ها هم در منابع مختلف از 10 تا 60 درصد برآورد شده است (6، 7) بنابراین تشخیص و درمان صحیح این شکستگی‌ها اهمیت ویژه‌ای دارد.
طـبـق پیش‌بینی‌های سـازمـان بهـداشــت جـهانــی تعــداد مــوارد شـکـسـتگی لـگـن تا سـال 2050 به سـالیانه 6/3 میـلیـون می‌رسد کــه نسبت به این تعداد در سال 1990، سه برابر می‌باشد. مـطابـق با این پیش‌بینی‌ها، 75 درصد این شکستگی‌ها در ســال 2050 در کـــشورهـای درحال‌توسعه خواهد بود (8).
برای رسیدن به یک زبان استاندارد در تحقیقات نیاز به طبقه‌بندی وجود دارد. یک طبقه‌بندی باید جامع و مانع باشد یا به‌عبارت‌دیگر تمام موارد مرتبط را شامل شود و مانع ورود موارد غیر مرتبط گردد. یک تقسیم‌بندی ایده آل باید حتی‌الامکان شامل مکانیسم تروما باشد و در درمان و پیش‌آگهی کمک‌کننده باشد. همچنین یک تقسیم‌بندی مناسب آن است که توسط یک پزشک در زمان‌های مختلف دارای پایایی مناسب باشد بدین معنا که تشخیص توسط یک پزشک با گذشت زمان یکسان بماند و همچنین باید بین پزشکان نیز پایایی داشته باشد بدین معنا که اگر چند پزشک یک مورد خاص را طبقه‌بندی می‌کنند بین آنها اختلاف نباشد و طبقه‌بندی‌ها یکسان باشد و به همین دلیل هرگاه یک طبقه‌بندی جدید ارائه می‌شود توسط محققین در تحقیقات مختلف با چالش کشیده می‌شود تا کارآامدی آن به اثبات برسد.
برای شکستگی‌های لگن تقسیم‌بندی‌های مختلفی ارائه شده است. برای اولین بار Malgaine در سال 1859 اقدام به توصیف شکستگی دبل ورتیکال حلقۀ لگنی نمود (9) درحالیکه اولین تقسیم‌بندی شکستگی‌های لگن در سال 1965 توسط Peltier238 ارائه شد (10) و پس از آن تقسیم‌بندی‌های متعدد زیادی ارائه شدند ولی Tile برای اولین بار یک تقسیم‌بندی جامعی ارائه کرد که بر اساس ثبات یا بی‌ثباتی حلقه لگنی استوار بود (11) و لذا در تعیین روش درمانی استفاده زیادی داشت. امروزه تقسیم‌بندی یانگ و برگس (Young and Burgess) از معتبرترین طبقه‌بندی‌های شکستگی‌های لگن می‌باشد که در کتب مرجع ارتوپدی نیز از آن استفاده می‌شود (12, 13). این تقسیم‌بندی در سال 1986 ارائه شد (14) و بر اساس مکانیسم ترومای وارد شده بنا شده است و شامل چهار دسته می‌باشد که عبارتند از: ترومای از پهلو (LCLateral compression,)، ترومای قدامی خلفی (APC Anteroposterior compression,)، ترومای عمودی (VS Vertical shear,) و ترکیب چند مکانیسم (CM Combination Mechanisms,) که دو مورد اول هرکدام شامل سه زیرمجموعه هستند. تا به حال این تقسیم‌بندی توسط پزشکان ایرانی مورد بررسی پایایی درون و میان مشاهده‌گران قرار نگرفته است و در بررسی منابع خارجی نیز فقط دو مطالعۀ دیگر مشاهده‌گردیده است. لذا ما بر آن شدیم تا کار را انجام دهیم تا چنانچه اختلافی بین پزشکان ما با سایر پزشکان وجود دارد مشخص و رفع گردد.
روش کار
این تحقیق آینده‌نگر سری بیماران 160 بیمار منتقل شده به اورژانس بیمارستان باهنر که دچار شکستگی لگن بودند را شامل گردیده است. برای تمام بیماران رادیوگرافی روبروی لگن در ابتدای ورود درخواست شده بود و چنانچه شکستگی لگن دیده می‌شد سی‌تی‌اسکن برای بررسی دقیق‌تر خطوط شکستگی و تعیین نحوه درمان درخواست می‌گردید.
معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از:
1- شکستگی در افراد نابالغ (باز بودن فیز غضروف سه شاخه استابولوم یا آپوفیز کرست ایلیاک)، 2- بیمان دارای شکستگی‌های همراه در همراه در اندام تحتانی، 3- شکستگی‌های استابولوم.
برای انجام این مطالعه از سه پزشک متخصص ارتوپدی به‌صورت جداگانه تقاضا گردید که ابتدا از روی رادیوگرافی بیماران محل آناتومیک شکستگی شامل شکستگی ساکروم، ایلیوم و راموس‌های پوبیس و همچنین دررفتگی ساکروایلیاک و سمفیز پوبیس را مشخص نمایند. سپس محل آناتومیک و طبقه‌بندی شکستگی بر اساس رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن تعیین می‌گردید. در مرحلۀ بعدی سه ماه بعد مجدداً از همان پزشکان درخواست شد که محل آناتومیک و طبقه‌بندی شکستگی را ابتدا از روی رادیوگرافی و سپس با استفاده از رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن تعیین کنند.
|
یافته‌ها
|
جدول 1- فراوانی شکستگی های لگن بر اساس محل آناتومیک توسط سه مشاهده گر
جدول 2- فراوانی انواع شکستگی بر اساس طبقه بندی یانگ توسط سه مشاهده گر
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
میزان توافق میان مشاهده‌گر در تشخیص محل آناتومیک شکستگی با استفاده از رادیوگرافی در مورد شکستگی ساکروم در حد نسبتاً خوب بود و در مورد دررفتگی ساکروایلیاک در حد مناسب و در سایر موارد در حد قابل توجه بوده است. میزان توافق در تشخیص موقعیت آناتومیک شکستگی با استفاده از رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن در مورد شکستگی ایلیوم در حد تقریباً بی‌نقص و در سایر موارد در حد قابل توجه بوده است. مقادیر به‌دست‌آمده از آنالیز آماری در جدول شمارۀ 3 نشان داده شده است.
میزان توافق میان مشاهده‌گر در طبقه‌بندی شکستگی بر اساس تقسیم‌بندی یانگ و برگس بر اساس رادیوگرافی با و بدون سی‌تی‌اسکن در جدول شمارۀ 4 نشان داده شده است. میانگین کلی با استفاده از رادیوگرافی 35/0 (52/0 ± 28/0) و میانگین با استفاده از رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن 49/0 (76/0 ± 44/0) به‌دست‌آمده است.
میزان توافق درون مشاهده‌گر در تشخیص موقعیت آناتومیک شکستگی به‌وسیلۀ رادیوگرافی به‌تنهایی و رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن برای هر سه مشاهده‌گر در جدول شمارۀ 5 نشان داده شده است که میزان توافق بر اساس آزمون کاپا بین نسبتاً خوب تا تقریباً بی‌نقص متغیر بود.
|
جدول 3- میزان توافق میان مشاهده گر در تشخیص محل آناتومیک شکستگی
جدول 4- میزان توافق میان مشاهده گر در تشخیص نوع شکستگی بر اساس طبقه بندی یانگ و برگس
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
در بررسی اختلاف بین تشخیص موقعیت آناتومیک شکستگی در بررسی رادیوگرافی به‌تنهایی و رادیوگرافی همراه با سی‌تی‌اسکن، در مورد شکستگی‌های ساکروم (مقادیر P برای مشاهده‌گر اول و سوم = 000/0 و برای مشاهده‌گر دوم = 026/0) و ایلیوم (مقادیر P برای مشاهده‌گر اول = 012/0 و برای مشاهده‌گر دوم و سوم = 000/0) اختلاف معنی‌دار مشاهده شد و در سایر شکستگی‌ها اختلاف مشاهده شده معنی‌دار نبود. در بررسی اختلاف بین تشخیص نوع شکستگی بر اساس طبقه‌بندی یانگ و برگس با رادیوگرافی به‌تنهایی و رادیوگرافی همراه با سی‌تی‌اسکن، در مورد LC I اختلاف برای هر سه مشاهده‌گر معنی‌دار بود (مقادیر p برای مشاهده‌گر اول = 015/0 و برای مشاهده‌گر دوم و سوم = 000/0) و در مورد APC III نیز اختلاف برای مشاهده‌گر دوم معنی‌دار بود (021/0p=) ولی برای دو مشاهده‌گر دیگر اختلاف معنی‌دار نبود.
بحث و نتیجه‌گیری
در طول زمان همواره طبقه‌بندی‌های مختلفی برای شکستگی‌ها ارائه شده معمولاً هیچ‌کدام کامل و بی‌نقص نیستند و لذا طبقه‌بندی‌های جدیدتر به‌منظور رفع نقایص طبقه‌بندی‌های قبلی ارائه می‌شود و لازم است هر تقسیم‌بندی قبل از استفاده از نظر روایی و پایایی‌های متعدد مورد آزمایش قرار بگیرد. یکی از این بررسی‌ها پایایی درون مشاهده‌گر و میان مشاهده‌گر می‌باشد که اهمیت زیادی دارد و ما در این مطالعه سعی کردیم این پایایی‌ها را مورد ارزیابی قرار دهیم. این مطالعه تا به حال در ایران انجام نشده و در بررسی منابع خارجی نیز فقط دو مطالعۀ مشابه مشاهده‌گر دیده است.
|
جدول 5- میزان توافق درون مشاهده گر در تشخیص محل آناتومیک شکستگی
جدول 6- میزان توافق درون مشاهده گر در تشخیص نوع شکستگی بر اساس طبقه بندی یانگ و برگس
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
این مطالعه دو جنبه را درنظر گرفته است اول تعیین خطوط شکستگی که آیا کدام قسمت از استخوان‌های لگن دچار آسیب شده است و جنبۀ دوم طبقه‌بندی شکستگی بر اساس محل آناتومیک شکستگی. در تعیین محل آناتومیک شکستگی شایعترین شکستگی مشاهده شده مربوط به راموس‌های پوبیس بود که تشخیص آن به‌وسیلۀ رادیوگرافی به‌تنهایی و رادیوگرافی همراه با سی‌تی‌اسکن اختلاف معنی‌دار نداشت اما در مورد شکستگی‌های ساکروم اختلاف مشاهده شده معنی‌دار بود. استخوان ساکروم استخوانی منحنی است و در خلف لگن قرار دارد لذا تشخیص شکستگی آن در رادیوگرافی ساده اغلب مشکل است بخصوص در شکستگی‌های LC I که در آن فقط کورتکس قدامی ساکروم دچار شکستگی می‌شود و اغلب نیز بدون جابجایی یا با جابجایی بسیار مختصر است (18). هرچند در این موارد دقت کردن بر خطوط اسکلروزۀ اطراف فورامن‌های ساکروم می‌تواند به تشخیص کمک کند (12) اما در بسیاری از موارد تشخیص آن با رادیوگرافی ساده امکان‌پذیر نیست درحالیکه سی‌تی‌اسکن می‌تواند جزئیات استخوان را با دقت بسیار بالایی نشان دهد. بهترین نما برای دیدن این شکستگی‌ها کات‌های عرضی سی‌تی‌اسکن می‌باشد. در مورد شکستگی‌های ایلیاک نیز اختلاف تشخیص به‌وسیلۀ رادیوگرافی به‌تنهایی و رادیوگرافی همراه با سی‌تی‌اسکن معنی‌دار بود که این مسئله عمدتاً مربوط به شکستگی‌های قسمت خلفی بال ایلیاک بود که اصطلاحاً با آن شکستگی کرسنت (Crescent fracture) گفته می‌شود و مشخصۀ شکستگی‌های LC II و LC III می‌باشد. Day برای شکستگی‌های کرسنت یک تقسیم‌بندی ارائه نموده است (19) که بر اساس آن تیپ 1 دارای یک قطعۀ بزرگ از ایلیوم است و به‌راحتی در رادیوگرافی دیده می‌شود و دررفتگی ساکروایلیاک کمتر از یک سوم مفصل را درگیر می‌کند درحالیکه در تیپ 3 قطعۀ شکستۀ ایلیوم کوچک است و ممکن است فقط با سی‌تی‌اسکن قابل روئیت باشد و ضایعه عمدتاً شامل دررفتگی ساکروایلیاک است (18) که در این موارد شکستگی ایلیوم به‌راحتی در رادیوگرافی روئیت نمی‌شود.
در طبقه‌بندی شکستگی بر اساس مطالعات مختلف انجام شده شایعترین نوع شکستگی لگن از نوع LC است که بیشتر از 50 درصد شکستگی‌های لگن را شامل می‌شود (20، 21) و این نتیجه در بیماران ما نیز صادق بود. بین تشخیص شکستگی LC I به‌وسیلۀ رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن نیز اختلاف آماری معنی‌دار بود که این قضیه عمدتاً به تشخیص دقیق‌تر شکستگی‌های ساکروم به‌وسیلۀ سی‌تی‌اسکن مربوط می‌شود. بجز یک مورد و آن هم فقط برای یک مشاهده‌گر در سایر موارد بین طبقه‌بندی شکستگی توسط مشاهده‌گران اختلاف معنی‌دار مشاهده نشد.
همواره میزان پایایی درون مشاهده‌گر از میان مشاهده‌گر بهتر می‌باشد و این قضیه در مطالعۀ ما نیز صادق بود. پایایی میان مشاهده‌گر در تعین نوع شکستگی بر اساس طبقه‌بندی یانگ و برگس در این مطالعه بین نسبتاً خوب تا قابل توجه قرار داشت. میانگین کلی کاپای میان مشاهده‌گر با استفاده از رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن در مطالعۀ ما 0.49 بوده که کمی بیشتر از مطالعۀ Furey (22) بوده است (46/0) ولی از میانگین مطالعۀ Koo (23) کمتر بوده است (68/0) که البته در این مطالعه مقادیر کاپا برای هر نوع شکستگی جداگانه ذکر نشده تا اختلاف این دو بررسی گردد. در مطالعۀ ما کمترین توافق میان مشاهده‌گر در شکستگی‌های LC II و APC II مشاهده شده است که در مورد اول سی‌تی‌اسکن با بهتر نشان دادن شکستگی کرسنت به بهبود توافق میان مشاهده‌گر کمک کرده است اما در مورد دوم ملاک‌های طبقه‌بندی به اندازۀ نوع قبلی دقیق نیستند. در APC I باز شدن سمفیز پوبیس کمتر از 5/2 سانتی‌متر می‌باشد درحالیکه در APC II بیشتر از 5/2 سانتی‌متر و آسیب لیگامان‌های قدامی ساکروایلیاک وجود دارد که در موارد خفیف افتراق این دو ممکن است آسان نباشد و چون سی‌تی‌اسکن آسیب‌های لیگامانی را نشان نمی‌دهد لذا در این مورد میزان توافق با سی‌تی‌اسکن به اندازۀ مورد قبلی بهبود پیدا نکرده است.
تقدیر و تشکر
این مقاله حاصل تلاش آقای دکتر منصور غزاله جهت دریافت گواهینامه تخصصی بوده است و بدین‌وسیله از زحمات ایشان قدردانی می‌نماید.
منابع
1. Giannoudis P, Pape H. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries. Injury; 2004.35(7):671-7.
2. Ahmadzadeh Heshmati A, Ghazaleh M, Mirzaee M, Ilka S. The agreement between pelvic radiography alone and radiography with CT scan in Determination of treatment of the fractures of the pelvic ring. RJMS; 2017.24(154):37-43.
3. Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, Alo K, Velmahos G, Chan L. Pelvic fractures: epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes. J Am Coll Surg; 2002.195(1):1-10.
4. Gänsslen A, Pohlemann T, Paul C, Lobenhoffer P, Tscherne H. Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury; 1996.27:13-20.
5. Durkin A, Sagi HC, Durham R, Flint L. Contemporary management of pelvic fractures. Am J Surg; 2006.192(2):211-23.
6. McCormack R, Strauss EJ, Alwattar BJ, Tejwani NC. Diagnosis and management of pelvic fractures. Bulletin of the NYU hospital for joint diseases; 2010.68(4):28.
7. James L. Guyton EAP. Fractures of acetabulum and pelvis. In: S. Terry Canale JHB, editor. Campbell's Operative Orthopedics. 12th ed. Philadelphia: Mosby; 2013. p. 2777-826.
8. Organization WH. Osteoporosis: both health organizations and individuals must act now to avoid an impending epidemic. Press release WHO/58 11 October 1999. 2006.
9. Malgaigne JF. THE CLASSIC: Double Vertical Fractures of the Pelvis. Clin Orthop Relat Res; 2007.458:17-9.
10. Peltier LF. Complications Associated with Fractures of the Pelvis. JBJS. 1965;47(5):1060-9.
11. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? Bone & Joint Journal; 1988.70(1):1-12.
12. James L, Guyton EP. Fractures and dislocations in adults. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell's operative orthopaedics. 12th ed. philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2013. p. 2560-612.
13. Sagi C. Pelvic Ring Fractures. In: Robert W. Bucholz JDH, Charles M. Court-Brown, Paul Tornett, editor. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 2. 7th ed. Philadelphia, Lippincott williams &: wilkins; 2010. p. 1415-562.
14. Young J, Burgess AR, Brumback RJ, Poka A. Pelvic fractures: value of plain radiography in early assessment and management. Radiology; 1986.160(2):445-51.
15. Cicchetti DV. Testing the normal approximation and minimal sample size requirements of weighted kappa when the number of categories is large. Appl Psychol Meas; 1981.5(1):101-4.
16. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. biometrics; 1977:159-74.
17. Albrechtsen J, Hede J, Jurik A. Pelvic fractures: assessment by conventional radiography and CT. Acta Radiologica; 1994.35(5):420-5.
18. Schicho A, Schmidt SA, Seeber K, Olivier A, Richter PH, Gebhard F. Pelvic X-ray misses out on detecting sacral fractures in the elderly–Importance of CT imaging in blunt pelvic trauma. Injury; 2016.47(3):707-10.
19. Day A, Kinmont C, Bircher M, Kumar S. Crescent fracture-dislocation of the sacroiliac joint. Bone & Joint Journal; 2007.89(5):651-8.
Gokcen EC, Burgess AR, Siegel JH, Mason-Gonzalez S, Dischinger PC, Ho SM. Pelvic fracture
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
