مجله علوم پزشکی رازی

    مقدمه: پیوند کلیه به عنوان درمان انتخابی اکثریت بیماران مبتلا به End stage renal failure(ERSF) پذیرفته شده است. تنگی شریان، شایع‌ترین عارضه عروقی پس از پیوند کلیه است که در تقریباً ۲۵-۴% دریافت کنندگان رخ می‌دهد. معرفی بیمار: بیمار آقای ۶۸ ساله‌ای است که به علت ESRF ناشی از کلیه‌های پلی‌کیستیک، تحت پیوند کلیه از یک دهنده زنده قرار گرفته بود، از روش آناستاموز End to End شریان کلیوی به شریان ایلیاک داخلی راست استفاده شده بود که پس از گذشت ۵/۱ ماه از پیوند، کراتینین(Cr) بیمار تا ۱/۳ افزایش پیدا کرد. سونوگرافی کالر داپلکس از عروق اینترارنال، اندکس مقاومت شریانی(RI=Resistance index) و نمای امواج شریانی شرایین داخل کلیوی و داپلکس در شریان ایلیاک داخلی و شریان کلیوی اصلی، نشانگر وجود تنگی شدید در شریان ایلیاک داخلی پروگزیمال به محل آناستاموز بود. بیمار، با شک به تنگی در شریان ایلیاک داخلی تحت MRA(Magnetic resonance angiography) قرار گرفت. در این بررسی تنگی حدود ۹۰-۸۰% در شریان ایلیاک داخلی پروگزیمال به محل آناستاموز مشاهده گردید. در همین زمان، اسکن رادیونوکلئید با TC-DTPA، هیدرونفروز خفیـف کلیــه پیوندی و اختلال عملکرد آن را مطرح می‌کرد. با توجه به همه اقدامات تشخیصی فوق، بیمار با تشخیص تنگی شریان کلیه پیوندی، کاندید آنژیوپلاستی Percutaneous گردید. در عرض ۲۴ ساعت پس از stent گذاری، کراتینین بیمار تا ۱/۲ کاهش یافت و در آزمایشات بعدی، در عرض یک ماه، در سطح ۳/۱ باقی ماند. در سونوگرافی کالر داپلر پس از ۴۸ ساعت از جاگذاری Stent، نمای موج و اندکس‌های زمان و مقاومت شریان‌ها در محدوده طبیعی قرار داشتند. در اسکن رادیونوکلئید که ۳ روز پس از آنژیوپلاستی انجام شد، عملکرد کلیه نرمال گزارش گردید. نکته جالب در مورد گزارش شده، فاصله کوتاه ۵/۱ ماه پس از پیوند تا زمان بروز علائم تنگی شریانی و تنگی شریانی در پروگزیمال به آناستاموز در شریان ایلیاک داخلی و تنگی به دنبال پیوند از دهنده زنده است. نتیجه‌گیری: با توجه به جاگذاری موفق Stent در بیمار مورد بحث، Stent placement به عنوان یک روش درمانی ارزشمند و قابل انجام در کشورمان جهت درمان تنگی‌های شریانی متعاقب پیوند کلیه مطرح می‌گردد.

    زمینه و هدف: کارکرد دیررس کلیه پیوندی یا(DGF)Delayed Graft Function، به طور کلی با اولیگوری یا نیاز به دیالیز در هفته اول بعد از پیوند مشخص می‌شود. این پدیده، می‌تواند پیامدهای زودرس و یا دیررس برای بقای پیوند آلوگرافت داشته باشد. تاکنون، مطالعات محدودی درمورد عملکرد دیررس کلیه پیوندی(DGF) و عوارض آن در پیوند کلیه کودکان انجام شده‌است که اکثر این مطالعات، تاثیر DGF را تنها بر کارکرد کوتاه مدت کلیه پیوندی قابل توجه دانسته‌اند. ازاین‌رو، این مطالعه با هدف بررسی اثرات کوتاه مدت و بلند مدت کارکرد دیررس کلیه پیوندی(DGF) بر بقای پیوند در کودکان تحت پیوند کلیه انجام گرفت. روش بررسی: این مطالعه، به روش هم‌گروهی تاریخی(historical cohort) بر روی ۲۳۰ کودک که بین سال‌های ۱۳۶۴ تا ۱۳۸۴ در بیمارستان لبافی‌نژاد شهر تهران تحت پیوند کلیه قرار گرفتند، انجام شد. بیماران به ۲ گروه تقسیم شدند: گروه Aیا «مورد» شامل ۴۷ کودک که دارای کارکرد دیررس کلیه پیوندی(DGF) بودند و گروه B یا «شاهد» شامل ۱۸۳ کودک بدون کارکرد دیررس کلیه پیوندی(DGF). در این مطالعه، عوامل خطر DGFو اثرات آن روی عملکرد کلیه در طی یک سال اول، بقای طولانی مدت پیوند و عوارض پس از پیوند مورد بررسی و مقایسه قرار گرفت. در آنالیز تحلیلی داده‌ها از Kaplan–Meier و مدل Logistic regression استفاده شد. یافته‌ها: شیوع از دست رفتن کلیه پیوندی در انتهای این مطالعه، به طور واضحی در گروه DGF (دارای کارکرد دیررس کلیه پیوندی) شایعتر است(۲/۵۳% در برابر ۴/۲۲% و ۰۰۱/۰>P). میانگین مدت بقاء پیوند(۴۱/۱۲ SEM=) ۵۲/۷۶ ماه در گروه A(دارای DGF) و(۱۷/۶=SEM) ۲/۱۳۴ ماه درگروه B(بدون DGF) می‌باشد(۰۰۱/۰> P). همچنین، میزان بقای پیوند در کودکان بدون DGF، ۹/۹۴% در سال اول، ۹/۹۱% در سال سوم، ۹/۸۳% در سال پنجم ، ۲/۷۹% در سال هفتم و ۷۲% در سال دوازدهم بعد از پیوند بوده است. درحالی که در بیماران دارای DGF ، %۶/۷۵ در سال اول، %۲/۵۳ در سال سوم، ۲/۴۷% در سال پنجم و ۹/۳۱% در سال هشتم بعد از پیوند بوده است. دیالیز قبل از پیوند(۰۳۹/۰=P)، رد پیوند حاد (۰۰۱/۰>P)، پروتکل تضعیف سیستم ایمنی فاقد Celcept(۰۰۱/۰>P) و وجود DGF(۰۰۱/۰>P) عوامل خطر بارز برای از دست رفتن کلیه پیوندی در آینده شناخته شدند. نتیجه‌گیری: نتیجه مطالعه حاضر نشان می‌دهد که کارکرد دیررس کلیه پیوندی به طور مشخص و مستقل روی بقای پیوند اثر سوء می‌گذارد و نتایج کوتاه مدت و بلند مدت پیوند را بدتر می‌کند. ازاین‌رو، به نظر می‌رسد جلوگیری از بروز کارکرد دیررس کلیه پیوندی (DGF) یکی از مهمترین فاکتورها در پیشرفت بقای پیوند کلیه است.

    زمینه و هدف: تشخیص زودهنگام کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی در روزهای نخست پس از پیوند کلیه، از اهمیت بالایی برخورداراست. پیش از این از کراتینین سرم به­عنوان یکی از مارکرها برای این منظور استفاده می‌شده است ولی اخیراً برخی از مطالعات، سیستاتین C سرمی را نیز پیشنهاد کرده­اند. ازاین­رو، در این مطالعه، به‌طور آینده‌نگر ارزش تشخیصی سیستاتین C سرمی، در مقایسه با کراتینین در ارزیابی عملکرد کلیه پیوندی در بیماران گیرنده کلیه طی روزهای ابتدایی پس از عمل جراحی پیوند کلیه مورد بررسی قرار گرفت.

روش بررسی: در این مطالعه آینده‌نگر، در فاصله زمانی بین مهرماه ۱۳۸۵ تا شهریور ۱۳۸۶، در ۷۸ بیمار گیرنده کلیه در روزهای سوم، هفتم و چهاردهم پس از عمل جراحی پیوند کلیه، میزان سیستاتین C و کراتینین سرمی اندازه‌گیری شد. میزان تصفیه گلومرولی   GFR) =Glomerular Filtration Rate) با جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته و محاسبه پاک شدگی خون از کراتینین (Creatinine Clearance) به‌عنوان استاندارد طلایی کارکرد کلیوی تعیین شد (در نقطه بحرانی۸۰ سی‌سی بر دقیقه بر ۷۳/۱ متر مربع). متغیرهای جنس، سن، شاخص توده بدنی، بیماری زمینه‌ای مستعد‌کننده نارسایی کلیوی و مدت زمان دیالیز قبل از عمل، توسط پرسشنامه ثبت شدند. نتایج با استفاده از همبستگی آماری Spearman و (ROC) Reciever operating curve تحلیل شدند.

یافته‌ها: از مجموع ۷۸ بیمار گیرنده کلیه، ۵۱ بیمار (۴/۶۵%) مرد و ۲۷ بیمار (۶/۳۴%) زن بودند. میانگین سن بیماران ۳۶/۱۳±‌۵۶/۳۴ سال بود. میانگین شاخص توده بدنی ۴۶/۳±‌۳۶/۲۲ کیلوگرم بر متر مربع بود. بین سطح سرمی سیستاتین C و کراتینین در روزهای سوم، هفتم و چهاردهم پس از عمل جراحی پیوند کلیه، ارتباط معناداری وجود داشت (۰۰۱/۰>p). منحنی‌های ROC نشان دادند که سیستاتین C سرمی نسبت به کراتینین نشانگر سرمی برتری در روز هفتم پس از عمل جراحی در تشخیص کاهش عملکرد کلیوی (GFR< ۸۰) می‌باشد (۶۹۴/۰= AUC و ۰۲۳/۰ = P) و در نقطه بحرانی ۲۲۴۶ نانوگرم بر سی‌سی، حساسیت و ویژگی بترتیب ۷/۶۷% و ۹/۷۷% دارد. متغیرهای جنس، سن و شاخص توده بدنی بر میزان سیستاتین C سرمی تأثیری نداشتند(۰۵/۰<p).

نتیجه‌گیری: سیستاتین C سرمی تست تشخیصی حساس‌تر و دقیق‌تری نسبت به کراتینین در ارزیابی کاهش عملکرد کلیه پیوندی در بیماران گیرنده کلیه در هفته اول پس از عمل جراحی پیوند کلیه می‌باشد.