مجله علوم پزشکی رازی

    کرینه باکتریوم اورآلیتیکوم فلور طبیعی پوست است که چگونگی ایجاد بیماری توسط آن نامشخص می‌باشد اما احتمال آن وجود دارد که به صورت اندوژنوس به نقاط استریل بدن تهاجم نماید. این باکتری با وجود آن که قدرت بیماری‌زایی ضعیفی دارد، مقاومت زیادی به آنتی‌بیوتیک‌ها داشته که این امر به پایداری آن در محیط بیمارستان کمک می‌کند. میزان شیوع عفونت با این باکتری بسیار پایین بوده و شایع‌ترین عفونت ناشی از آن عفونت ادراری می‌باشد اما عفونت در سایر نقاط بدن هم گزارش شده است. در بررسی حاضر این باکتری در ۱ مورد از ۱۳۳۸ مورد کشت مثبت ادرار(۰۷۴/۰%) جدا شد و در تست تعیین حساسیت دارویی تنها به وانکومایسین حساس بود. هر چند میزان شیوع عفونت ادراری با این باکتری بسیار پایین است اما لازم است تا هر باکتری کرینه فرم(دیفترویید) که به صورت خالص از ادرار یا سایر نقاط بدن جدا می‌گردد، اهمیت بالینی آن مورد توجه قرار گیرد. 

    زمینه و هدف: انتروکوک‌ها شامل گروه مهم و متنوعی از باکتری‌ها هستند که موجب ایجاد بیماری در انسان و حیوان می‌گردند. این باکتری‌ها در دستگاه گوارش انسان و حیوان، در خاک، آب و موادغذایی وجود دارند و قابلیت رشد در محیط‌هایی با غلظت بالای نمک و گستره وسیعی از pH را دارند. انتروکوک توانایی اکتساب مقاومت‌های دارویی و همچنین سایر فاکتورهای بیماری‌زایی را دارا می‌باشد. در این تحقیق، شیوع فاکتورهای مختلف ویرولانس در میان سویه‌های انتروکوک جدا شده از نمونه‌های مختلف کلینیکی در مقایسه با سویه‌های جدا شده از گروه‌های کنترل مورد بررسی قرار گرفته است. روش بررسی: در این مطالعه مقطعی ـ تحلیلی، سویه‌های انتروکوک جدا شده از نمونه‌های کلینیکی و افراد سالم از نظر فاکتورهای ویرولانس از قبیل تولید همولیزین، ژلاتیناز، هماگلوتینین، دزوکسی ریبونوکلئاز و تولید فرمون یا فاکتور تجمعی بررسی و در نهایت با استفاده از تست‌های t و chi-square مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. میزان حساسیت باکتری‌های فوق نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های گوناگون نیز تعیین گردید. توانایی تبادل پلاسمیدی در سویه‌های فوق با دو روش mating که نشانه کانجوگاسیون است مورد آزمایش قرار گرفت. یافته‌ها: فرکانس تولید ژلاتیناز، فاکتور تجمعی و همولیزین در گونه‌های فکالیس بیشتر از گونه‌های فاسیوم بود. اختلاف قابل توجه آماری در سایر خصوصیات بین گونه‌های فکالیس و فاسیوم دیده نشــد. پلاسمیدهــای پاسخ‌دهنده به فرمون در اکثر گونه‌ها شایع بوده و توانایی انتقال با فرکانس بالا را داشتنــد. فرکانــس تبادل پلاسمیدی در سویه‌های ایزوله شده حدود ۷-۱۰-۴-۱۰ بود. پروفایل پلاسمیدی باکتری‌ها مشخص نمود که اغلب ایزوله‌ها حاوی یک و یا چند پلاسمید با وزن مولکولی در حدود ۹۸-۳ مگادالتون بودند. دو ایزوله مقاومت کامل نسبت به تمام آنتی‌بیوتیک‌های تحت بررسی از خود نشان دادند. ژن‌های مقاومت آنتی‌بیوتیکی نیز توانایی زیادی جهت تبادل و انتقال میان گونه‌ها به واسطه کانجوگاسیون از خود نشان دادند. حضور فاکتور تجمعی در گونه‌های جدا شده از موارد بالینی بسیار شایع‌تر از ایزوله‌های کنترل بود(۰۰۱/۰p<). نتیجه‌گیری: با توجه به این که تاکنون هیچ توکسین پروتئینی در انتروکوک‌ها شناسایی نشده است، احتمالاً بیماری‌زایی آن‌ها به واسطه فعالیت مجموعه‌ای از فاکتورها و آنزیم‌های تولیدی باکتری، مقاومت‌ آنتی‌بیوتیکی و فاکتور تجمعی شرکت کننده در تبادل پلاسمیدی صورت می‌پذیرد. اهمیت این باکتری‌ها در پزشکی مربوط به مقاومت بالای آن‌ها به آنتی‌بیوتیک‌ها و ایجاد عفونت‌های بیمارستانی در افراد بستری و بیماران ضعیف می‌باشد. حضور بیشتر و معنی‌دار فاکتور تجمعی در انتروکوک‌های جدا شده از بیماران در مقایسه با گونه‌های مرتبط با افراد سالم، بیانگر نقش بارز پروسه کانجوگاسیون در انتقال فاکتور بیماری‌زایی در انتروکوک‌ها می‌باشد.

    زمینه و هدف: افزایش مقاومت میکروبی آنتی‌بیوتیک‌ها در سال‌های اخیر در سراسر دنیا به یک بحران نگران‌کننده تبدیل شده است. این بحران در کشورهای جهان سوم به دلیل استفاده نامناسب از آنتی‌بیوتیک‌ها و مشکلات فرهنگی و ...، چشم‌گیر‌تر بوده است. همه ساله کشورهای جهان، آمار مقاومت میکروبی خود را گزارش می‌کنند تا پزشکان بالینی را جهت استفاده از راه‌کارهای درمانی مناسب کمک کنند. در کشور ما نیز در سال‌های اخیر، در آزمایشگاه‌های میکروب‌شناسی بیمارستان‌های مختلف در سراسر کشور، شاهد افزایش قابل توجه مقاومت آنتی‌بیوتیکی میکروب‌های شایع مولد عفونت بوده‌ایم که روز به‌روز این آمار مقاومت در حال افزایش است. این تحقیق با هدف نشان دادن آمار حیرت‌آور رو به افزایش مقاومت آنتی‌بیوتیکی در ایران و اعلام هشدار به پزشکان جهت عدم تجویز غیرضروری آنتی‌بیوتیک و تغییر سیاست‌های مختلف در زمینه کشاورزی، دامداری و ... انجام شده است. روش بررسی: مطالعه انجام شده از نوع مقطعی(Cross sectional) بود. این مطالعه بر روی نمونه آبسه و زخم ۷۰۰ بیمار بستری در بیمارستان فیروزگر از سال ۱۳۷۸ تا ۱۳۸۲ و بیمارستان حضرت رسول از نیمه سال ۱۳۸۰ تا پایان سال ۱۳۸۲ انجام شد. ارگانیسم‌ها بر روی محیط آگار خون‌دار(blood agar) و مک‌کانکی(Mac.conkey) کشت داده شده و سپس آنتی‌بیوگرام آن‌ها با استفاده از محیط مولر هینتون با دیسک‌های استاندارد آنتی‌بیوتیکی انجام گرفت و نتایج مقاومت میکروب‌ها به آنتی‌بیوتیک‌های مختلف به صورت درصد مقاومت بیان شد. یافته‌ها: شایع‌ترین ارگانیسم مولد آبسه و زخم، استافیلوکوک اورئوس و پس از آن گرم منفی‌ها شامل اشرشیاکلی و کلبسیلا و ... می‌باشند. آمار مقاومت متعدد یعنی مقاومت به سه نوع یا بیشتر از آنتی‌بیوتیک‌ها در مورد استافیلوکوک اورئوس ۷/۷۷ درصد، سودومونا ۹۶ درصد، اسینتوباکتر ۱۰۰ درصد، اشرشیاکلی ۷۷ درصد، کلبسیلا ۹۰ درصد، آنتروباکتر ۸۳ درصد و ... می‌باشد. آمار به دست آمده در مورد درصد مقاومت آنتی‌بیوتیکی متعدد در همه ارگانیسم‌ها، چندین برابر کشورهای پیش‌رفته مانند استرالیا و آمریکا می‌باشد و حتی در مقایسه با آمار کشورهای جهان سوم مانند پاکستان و عربستان، بسیار بیشتر است. در مورد باکتری‌های گرم مثبت، سیپروفلوکساسین(پس از وانکوماسین) و در مورد گرم منفی‌ها آمیکاسین و سیپروفلوکساسین در تمام موارد بهترین دارو با کمترین مقاومت بودند. نتیجه‌گیری: تحقیق فوق نشان می‌دهد وضعیت مقاومت میکروبی در ایران نگران‌کننده است و به کار بردن هر چه سریع‌تر تدابیری مثل کاهش تجویز نابه‌جای آنتی‌بیوتیک‌ها و استفاده نادرست آن‌ها در کشاورزی، دامداری، رعایت بیشتر بهداشت و استریلیزاسیون بیمارستانی و ... ضروری می‌باشد.

    زمینه و هدف: نالیدیکسیک اسید از آنتی‌بیوتیک‌های گروه کینولون‌ها می‌باشد که در شرایط in vitro و in vivo، فعالیت‌های خوبی بر علیه سالمونلا دارد و از این رو در درمان عفونت‌های سالمونلایی بخصوص انواع مقاوم به آنتی‌بیوتیک‌ها، مورد استفاده قرار می‌گیرد. از آنجا که نالیدیکسیک اسید می‌تواند نشانگری برای کاهش حساسیت به سیپروفلوکساسین نیز باشد، لذا هدف از این بررسی ابتدا تعیین میزان شیوع عفونت سالمونلایی و سپس تعیین حساسیت و MIC(Minimum inhibitory concentration) سالمونلا به نالیدیکسیک اسید بوده است. روش بررسی: جهت اجرای تحقیق، در دوره زمانی یک ساله از ابتدای سال ۱۳۸۴ لغایت خرداد ۱۳۸۵، ۱۳۳۳ نمونه مدفوع بیماران مبتلا به اسهال مورد بررسی قرار گرفت. به منظور جداسازی سالمونلا، نمونه‌ها در محیط‌های اختصاصی و افتراقی کشت داده شدند. سپس با استفاده از جداول تشخیصی انتروباکتریاسه، ۴۵ مورد(۴/۳%) سالمونلا بدست آمد. در ادامه با استفاده از آنتی‌سرم‌های اختصاصی، تعیین سروتایپ شدند و حساسیت آنتی‌بیوتیکی آنها بر اساس روش استاندارد دیسک دیفیوژن آگار تعیین گردید. در نهایت، MIC دارو برای نمونه‌های سالمونلای مقاوم به نالیدیکسیک اسید، به وسیله آزمون E.test مشخص گردید. این تحقیق، یک مطالعه توصیفی است. نتایج توسط نرم‌افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند که براساس آزمون فرض تفاضل نسبتها، اختلاف آماری معنی‌داری بین دو روش وجود نداشت. یافته‌ها: از بین ۱۳۳۳ نمونه مدفوع، تعداد ۴۵ نمونه(۴/۳%) سالمونلا جدا گردید که متعاقب سروتایپینگ سالمونلاهای جدا شده، مشخص گردید که ۹ مورد(۲۰%)S.enteritidis، ۶ مورد(۳/۱۳%)S.typhimurium، ۴ مورد(۹/۸%)S.typhi، ۴ مورد (۹/۸%)S.montevideo، ۳ مورد(۷/۶%)S.parathyphi C، ۲ مورد(۴/۴%)S.paratyphi B، یک مورد(۲/۲%) S.muenchen، یک مورد (۲/۲%)S.derby، یک مورد(۲/۲%)S.schwarzengrund، یک مورد(۲/۲%)S.arizonea و ۱۳ مورد(۹/۲۸%)untypable بودند. این سویه‌ها علاوه بر خصوصیات بیوشیمیایی فقط با آنتی‌سرم O واکنش نشان دادند و با آنتی‌سرم‌های H موجود، قابل شناسایی نبودند. از این ۱۳ مورد(۹/۲۸%)untypable، ۱۰ مورد(۲/۲۲%) به سالمونلا سروتایپ C و ۳ مورد(۷/۶%) به سالمونلا سروتایپ B تعلق داشتند. نتایج تست حساسیت آنتی‌بیوتیکی نشان داد که ۱۱ مورد(۴/۲۴%) در روش دیسک دیفیوژن آگار به نالیدیکسیک اسید مقاوم بودند. در حالی که در روش E.test، تعداد ۹ مورد(۲۰%) به آنتی‌بیوتیک مربوطه دارای MIC مقاوم بودند. نتیجه‌گیری: بیش‌ترین مقاومت به نالیدیکسیک اسید در سالمونلاهای غیرتیفوئیدی مشاهده گردید که این نوع از سالمونلاها گسترش وسیعی در طبیعت داشته و جزء بیش‌ترین عوامل سالمونلوز محسوب می‌گردند. ۱۱ مورد در روش دیسک دیفیوژن و ۹ مورد از این ۱۱ مورد، در روش E.test به نالیدیکسیک اسید مقاوم بودند و MIC موارد مقاوم به دارو در محدوده مساوی یا بیش‌تر از ۳۲ میکروگرم در میلی‌لیتر قرار داشت. روش E.test علاوه بر تعیین MIC، از دقت بیش‌تری نسبت به روش دیسک دیفیوژن آگار در تعیین موارد مقاوم برخوردار است، ولی مشکل عمده استفاده از روش E.test، گران قیمت‌بودن این روش است.

    زمینه و هدف: هم اکنون افزایش مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک‌ها در ایران موجب نگرانی شده است. مطالعات محدودی در زمینه شیوع و ریسک فاکتورهای همراه با مقاومت ارگانیسم‌ها شامل اشریشیاکلی که شایع ترین عامل مسبب عفونت ادراری است، انجام شده است. این پژوهش به منظور ارزیابی شیوع مقاومت و ریسک فاکتورهای مقاومت نسبت به جنتامایسین، سفتریاکسون و هر دوی آن‌ها توأماً، در گونه‌های اشریشیاکلی جدا شده از بیماران بستری شده با تشخیص عفونت ادراری حاد در تهران و در جمعیت کودکان انجام گردید.

روش بررسی: این مطالعه توصیفی، مورد- شاهدی و آینده نگر از فروردین ماه سال ۱۳۸۴ تا فروردین ماه سال ۱۳۸۷ روی تمامی کودکان یک ماه تا ۱۲ سال بستری شده در بیمارستان تخصصی ارجاعی اطفال حضرت علی اصغر(ع) با تشخیص نهایی عفونت ادراری انجام شد. کشت‌های مثبت اشریشیاکلی با انجام آنتی بیوگرام به روش Disk diffusion بر طبق توصیه NCCLS به سه دسته Susceptible، Resistant , Intermediate تقسیم شدند.ریسک فاکتورهای مورد نظر در گروه‌های مختلف مورد-شاهدی مورد ارزیابی قرار گرفت و نتایج مربوطه ابتدا به صورت آنالیز یک طرفه با آزمون Chi square و نهایتاً با Logistic regression توسط نرم افزار V,۱۵  SPSS بررسی شد.

یافته‌ها: در کل ۱۲۵ ایزوله اشریشیاکلی جمع آوری شد. میزان مقاومت، ۴/۳۸% برای سفتریاکسون، ۲۴% برای جنتامایسین و ۲۰% نسبت به هر دو آنتی‌بیوتیک سفتریاکسون و جنتامایسین تواماً بود. طبق آنالیز Univariate این فاکتورها به طور معنی‌داری با مقاومت اشریشیاکلی همراهی داشتند:

I) برای مقاومت به جنتامایسین: آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک (۰۰۶/۰=p و ۵/۳=OR)، اختلالات اورولوژیک همراه(۰۴/۰=p و ۴/۲=OR)، مقاومت به سفتریاکسون (۰۰۰/۰=p و ۷/۱۵=OR)، ریفلاکس وزیکواورترال (۰۲۱/۰=p و ۷/۲=OR)، با یک تمایل به سمت معنی‌دار بودن برای سابقه کاتتر ادراری در یک سال گذشته (۰۵۲/۰=p و ۵/۲=OR) و همچنین برای سابقه بستری در بیمارستان طی ۶ ماه گذشته (۰۵۵/۰=p و ۲/۲=OR‌)؛ II) برای مقاومت به سفتریاکسون: سابقه عفونت ادراری طی یک سال گذشته(۰۱۲/۰=p و ۶/۲=OR)، آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک (۰۰۱/۰=p و ۲/۴=OR)، کاتترادراری در حال حاضر (۰۰۷/۰=p و ۸/۴=OR) کاتتر ادراری طی یک سال گذشته (۰۰۶/۰=p و ۳/۳=OR)، اختلالات اورولوژیک همراه (۰۰۷/۰=p و ۷/۲=OR)، سابقه جراحی طی یک ماه گذشته(۰۳/۰=p و ۸/۸=OR)، سابقه بستری در بیمارستان طی ۶ ماه گذشته (۰۰۰/۰=p و ۲/۴=OR)، مقاومت به جنتامایسین (۰۰۰/۰=p و ۷/۱۵=OR)، ریفلاکس وزیکواورترال (۰۴/۰ =p و ۲/۲=OR) و مثانه نوروژنیک(۰۰۳/۰=p و ۹/۳=OR)؛ III) برای مقاومت به هر دو آنتی‌بیوتیک جنتامایسین و سفتریاکسون: سن کمتر از ۴ سال (۰۲۵/۰=p و ۹/۳ = OR)، سابقه عفونت ادراری طی یک سال گذشته(۰۳۸/۰= p و ۵/۲=OR)، آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک (۰۰۲/۰= p و ۱/۴=OR)، عفونت ادراری طی یک سال گذشته (۰۳۶/۰=p و ۷/۲=OR)، اختلالات اورولوژیک همراه (۰۲/۰=p و ۹/۲=OR)، سابقه بستری در بیمارستان در طی ۶ ماه گذشته (۰۳۷/۰=p و ۵/۲=OR) و ریفلاکس وزیکواورترال (۰۲۲/۰=p و ۸/۲=OR). بعد از وارد کردن ریسک فاکتورهای با ۰۵/۰>p در آنالیز Logistic regression این نتایج حاصل شد: (I برای مقاومت به جنتامایسین: مقاومت به سفتریاکسون (۰۰۰/۰Sig.= و ۵/۱۳EXP(B) =) ؛ (II برای مقاومت به سفتریاکسون: سابقه بستری در بیمارستان طی ۶ ماه گذشته (۰۴۷/۰ Sig.= و ۹/۲ EXP(B)=)؛ مقاومت به جنتامایسین (۰۰۰/۰Sig.= و ۶/۱۵EXP (B)=) ؛ (III برای مقاومت به هر دو آنتی بیوتیک جنتامایسین و سفتریاکسون: سن کمتر از ۴ سال (۰۴/۰ Sig.= و ۳/۴EXP(B)=).

نتیجه‌گیری: برای بیمارستان‌های ارجاعی ودر گروه سنی کودکان چنانچه درمان امپایریک عفونت ادراری مد نظر باشد، باید به عوامل خطرساز مذکور به خصوص در بیماران بدحال توجه و درمانی متناسب با شرایط بیمار انتخاب کرد. همچنین نتایج این مطالعه از نظر اقدامات کنترلی برای کاهش میزان بالای مقاومت مشاهده شده به داروهای متداول خط اول حائز اهمیت است.

زمینه و هدف: عفونت‌های دستگاه ادراری یکی از بیماری‌های بسیار شایع در کودکان است و اشریشیا کلی به‌عنوان مهم‌ترین عامل عفونت‌های ادراری مطرح می‌باشد. مطالعه حاضر به‌منظور تعیین میزان شیوع گونه‌های میکروبی و مقاومت‌های آنتی‌بیوتیکی در عفونت‌های ادراری کودکان بین سال‌های ۱۳۹۱-۱۳۷۰ با توجه به افزایش روزافزون مصرف و مقاومت نسبت به عوامل آنتی باکتریال رایج انجام گردید.

روش کار: در این مطالعه همه بیماران مبتلا به عفونت ادراری که همگی در رده سنی  ۱۵ سال و کمتر قرار داشتند  و به بیمارستان رسول اکرم (ص) و بیمارستان علی‌اصغر (ع) طی سال‌های ۱۳۹۱-۱۳۷۰ مراجعه کرده بودند، وارد مطالعه شدند.

یافته‌ها: محدوده سنّی بیماران بین ۲ ماه تا ۱۵ سال با میانگین ۹۲.۳-۵۷.۳ سال بود. بیشترین شیوع به ترتیب مربوط به  اشریشیا کولای ۲۵۳ بیمار (۴/۷۳%)، کلبسیلا در ۵۷ بیمار (۸/۲۴%)، پسودوموناس در ۹ بیمار  (۶/۲%)، پروتئوس در ۷ بیمار (۳%)، آسینتوباکتر و انتروباکتر هرکدام در ۱ بیمار (۳/۰%) دیده شد.

مقاومت میکروارگانیسم‌های جدا شده نسبت به آمپی‌سیلین ۵/۶۴% و به کوتریموکسازول ۵/۶۱% (بیشترین مقاومت) درحالی‌که حساسیت نسبت به نیتروفورانتوئین ۹۰%، به آمیکاسین و سیپروفلوکساسین ۵/۸۴% و ۷۲% بود (بیشترین حساسیت). مقاومت به آمپی‌سیلین، سفوتاکسیم و نالیدیکسیک اسید طی سال‌های انجام شده در حال افزایش بوده که این افزایش نیز به‌طور آماری معنی‌دار بوده است.

نتیجه‌گیری: با توجه به یافته‌های این مطالعه جهت درمان عفونت‌های ادراری، انجام آزمون آنتی‌بیوگرام ضروری به نظر می‌رسد و در صورت عدم انجام آزمون، در حال حاضر با توجه به مقاومت کمتر به آمیکاسین و نیتروفورانتوئین از این داروها می‌توان جهت درمان تجربی استفاده کرد.

زمینه و هدف: سودوموناس آئروژینوزا (Pseudomonas aeruginosa ) پاتوژنی فرصت طلب و از عوامل مهم عفونت‌های بیمارستانی است. هدف این مطالعه بررسی فراوانی و تعیین الگوی مقاومت آنتی‌بیوتیکی سودوموناس آئروژینوزاهای جدا شده از بخش‌های مختلف بیمارستان‌های تهران در سال ۱۳۹۲ است.

روش‌کار: طی این مطالعه مقطعی _ توصیفی، ۱۸۰ نمونه طی دوره شش ماهه از بخش‌های مختلف هشت بیمارستان در تهران به روش نمونه‌گیری هدف‌دار از نوع موردشایع جمع‌آوری شد. شناسایی گونه‌ها به کمک تست‌های بیوشیمیایی انجام گرفت و میزان مقاومت آنتی بیوتیکی سویه‌های ایزوله شده توسط روش دیسک دیفیوژن(kirby bauer) بررسی شد. ب‍رای‌ ت‍ج‍زی‍ه‌ و ت‍ح‍ل‍ی‍ل‌ آم‍اری‌ داده‌ه‍ا نیز از آزمون خی۲ تحت ن‍رم‌ اف‍زار SPSS ۲۲ اس‍ت‍ف‍اده‌ گردید.

یافته‌ها: از ۱۸۰ نمونه کلینیکی، ۱۵۹ ایزوله سودوموناس آئروژینوزا(۱۱۱ مرد و ۴۸ زن) شناسایی شد. سویه‌های جدا شده از منابع زخم(۱/۴۴%) و ادرار(۸/۲۹%) دارای بیشترین فراوانی بودند. همچنین %۵/۹۷ دارای فعالیت بتا همولیتیک و تنها ۵/۲% بدون فعالیت همولیتیک(گاما همولیتیک) بودند. %۸۸ ایزوله‌ها به حداقل یک یا بیشتر از یک آنتی بیوتیک‌ مقاوم بودند. بیشترین مقاومت آن‍ت‍ی‌ ب‍ی‍وت‍ی‍کی‌ در مقابل سفوتاکسیم(%۹/۶۲) و آزترئونام(%۴/۶۰) مشاهده شد و ۷۰% سویه‌ها مقاومت چندگانه(MDR) از خود نشان دادند.

نتیجه‌گیری: طی این مطالعه سویه‌های سودوموناس آئروژینوزا کمترین مقاومت را در برابر ایمی پنم از خود نشان دادند که این آنتی بیوتیک می‌تواند به عنوان گزینه اصلی درمان توصیه گردد. همچنین بالا بودن فراوانی سویه‌های دارای مقاومت چندگانه، یک هشدار بسیار جدی تلقی می‌گردد.