مجله علوم پزشکی رازی

      شایعترین بیماری تشنجی خوش خیم در کودکان است که بدون وجود (Febrile convulsion) تشنج ناشی از تب هرگونه عفونتی در سیستم اعصاب مرکزی اتفاق می افتد، از طرف دیگر مننژیت نیز یکی از بیماریهای عفونی شایع سیستم اعصاب مرکزی در کودکان و شیرخواران می باشد که ممکن است تنها ظاهراتش به صورت بروز تب و تشنج باشد و این امر همیشه مشکل تشخیصی بین این دو را مطرح می سازد، سالها بحث بر سر این مساله است که آیا می توان بدون انجام پونکسیون مایع نخاع، این دو حالت را از هم افتراق داد؟ بدین منظور مطالعه حاضر در مرکز پزشکی کودکان مفید بمدت یک سال ( ۷۲-۷۱) بطور آینده نگر انجام شده است. در این بررسی از تمامی بیمارانی که برای اولین بار بدنبال تب مبتلا به تشنج شده و مراجعه نموده اند و همچنین کلیه بیمارانی که بدلائلی دیگر مشکوک به گرفتاری مننژ بوده اند پوئکسیون مایع نخاعی بعمل آمده است که نتایج حاصله به قرار ذیل بدست آمده است: از کل ۲۸۵ بیماری که برای آنها آزمایش مایع نخاعی بعمل آمده ۹۶ نفر ( ۷/۳۳ درصد) دارای مایع نخاعی غیر طبیعی و ۱۸۹ نفر ( ۶/۶۳ درصد) دارای مایع نخاعی طبیعی بوده اند، از ۹۶ بیمار که مایع نخاعی یر طبیعی داشته اند ۶۱ نفر(۶/۶۳ درصد) مذکور ۳۵ نفر (۴/۳۶ درصد) مونث بوده اند. از کل ۲۸۵ مورد که آزمایش مایع نخاعی بر روی آنها انجام گرفته است در ۱۲۴ مورد هیچگونه علامت و یافته ای بجز تشنج بدنبال تی آنهم برای بار اول وجود نداشته( ۶/۴۳ درصد) که از این عده فقط در ۱۸ مورد(۵/۱۴ درصد)مایع نخاعی غیر طبیعی بوده است.  

    در یک مطالعه مقطعی ۱۰۷ کودک مبتلا به تب و تشنج طی مدت دو سال (مهرماه سال ۱۳۷۶ لغایت مهرماه سال ۱۳۷۸) در بیمارستان فیروزآبادی مورد بررسی قرار گرفتند. این کودکان دارای معیارهای مطالعه بصورت تشنج، درجه حرارت رکتال مساوی یا بیشتر از ۵/۳۸ درجه سانتیگراد و آنالیز طبیعی مایع نخاعی بودند. ۷/۶۰% کودکان مورد بررسی پسر و ۳/۳۹% دختر بودند. سن متوسط شروع تب و تشنج در کل کودکان ۸/۹ ± ۵/۲۰ ماه بود. سن بروز این عارضه در کودکانی که سابقه تب و تشنج در فامیل درجه یک را نداشتند ۷/۹ ± ۱/۲۲ ماه و در گروهی که سابقه تشنج در فامیل درجه یک را ذکر می‌نمودند ۰۲/۸ ± ۸/۱۴ ماه بود. سابقه تشنج در فامیل درجه یک در ۴/۲۱% کودکان وجود داشت. ۹/۲۸% کودکان سابقه تشنج مکرر را ذکر می‌کردند و در کودکانی که سابقه فامیلی مثبت داشتند تشنج مکرر بیشتر رخ داده بود.

در بررسی علائم بالینی در ۳/۸۱% موارد تشنج عمومی ( generalized ) و در ۷/۱۸% موضعی ( focal ) بود. در ۸۵% موارد تشنج کمتر یا مساوی ۱۵ دقیقه و در ۱۵% موارد بیشتر از ۱۵ دقیقه طول کشیده بود. دمای بدن در ۷/۴۶% موارد کمتر یا مساوی ۴۰ درجه سانتیگراد و در ۳/۵۳% موارد بیشتر از ۴۰ درجه سانتیگراد بود.

    تشنج ناشی از تب که در کودکان از شیوع بالایی برخوردار است می‌تواند ناشی از تب ساده بدون وجود کانون عفونت یا به علت عفونت‌های موضعی باشد که مهم‌ترین آن عفونت مغزی می‌باشد. تشخیص مننژیت در این کودکان تنها براساس یافته‌های بالینی به خصوص در سن کم‌تر از ۱۸ ماه مشکل بوده و در این موارد انجام دادن پونکسیون مایع نخاع(Lumbar Puncture=LP) کمک کننده است. با وجود تحقیقات متعددی که در این زمینه صورت گرفته است ضرورت انجام شدن LP به دنبال تب و تشنج در کودکان، هنوز مورد بحث می‌باشد. در این تحقیق که از نوع گذشته‌نگر توصیفی ـ مقطعی بود، فراوانی مننژیت در کودکان ۵ ماه تا ۶ سال که با تب و تشنج در سال‌های ۸۱-۱۳۷۶ در بیمارستان رسول اکرم بستری شده بودند بررسی شد و ضرورت انجام شدن LP در این کودکان تعیین گردید. در این مطالعه از ۲۹۵ کودک، یافته‌های CSF مربوط به ۲۴۵ کودک که LP برای آن‌ها انجام شده بود مورد بررسی قرار گرفت. از ۲۴۵ کودک با متوسط سنی ۳/۱۸±۵/۲۸ ماه، ۲۰۶ کودک تب و تشنج ساده(۸۴%) و ۳۹ کودک تب و تشنج کمپلکس(۱۶%) داشتند. بررسی CSF در ۹ کودک مننژیت (باکتریال + آسپیتک)را نشان داد(۶/۳%) که در ۴ مورد عامل مننژیت، عامل باکتریال بوده است(۶/۱%). متوسط سنی ۹ بیمار مننژیتی ۴±۱۳ ماه بود(تمام کودکان مبتلا به مننژیت باکتریال سن زیر ۱۸ ماه داشتند) و تمام آن‌ها با اولین حمله تب و تشنج مراجعه کرده بودند. در ۹ بیمار مبتلا به مننژیت، ۶/۵۶% از تشنج‌ها از نوع کمپلکس بود بدین ترتیب که از ۴ کودک مبتلا به مننژیت باکتریال، ۳ کودک(۷۵%) و از ۵ کودک مبتلا به مننژیت آسپتیک ۲ کودک(۴۰%) تشنج کمپلکس داشتند. با توجه به آزمون ۲-Chi بین نوع تشنج و شیوع مننژیت و نیز نوع تشنج و شیوع مننژیت باکتریال در کودکان با تب و تشنج، ارتباط آماری معنی‌داری وجود داشت(۰۵/۰Pvalue<) در نتیجه می‌توان گفت مننژیت به خصوص مننژیت باکتریال در کودکانی که با تب و تشنج مراجعه می‌کنند شایع نیست. اغلب کودکان با تب و تشنج که تشخیص مننژیت برای آن‌ها گذاشته شد سن زیر ۱۸ ماه داشتند بنابراین می‌توان گفت انجام شدن LP در تمام کودکان زیر ۱۸ ماه که با اولین حمله تب و تشنج مراجعه می‌کنند ضروری می‌باشد. به تشنج‌های کمپلکس کودکان نیز باید اهمیت داده شود و بهتر است در این موارد نیز کودک تحت LP قرار گیرد.

تشنج ناشی از تب شایع‌ترین اختلال تشنجی در سنین کودکی است که پیش‌آگهی خوبی دارد. تئوری‌های مختلفی در مورد نقش نورورانس‌میترها و عناصر کمیاب در سرم و مایع نخاع به عنوان پاتوژنز بیماری تشنج ناشی از تب مطرح می‌باشد. از میان این عناصر می‌توان به عنصر روی اشاره کرد. هدف از این مطالعه تعیین تغییرات سطح سرمی روی در کودکان با تب و تشنج در مقایسه با گروه شاهد است. در این مطالعه که آینده‌نگر، تحلیلی و مقطعی است، ۹۲ کودک به ۳ گروه تقسیم شدند. گروه الف شامل ۳۴ کودک مبتلا به تب و تشنج(سن ۶ ماه تا ۵ سال)، گروه ب شامل ۴۰ کودک با تب بدون تشنج(سن ۶ ماه تا ۵ سال) و گروه ج شامل ۱۸ کودک با تشنج بدون تب(سن ۶ ماه تا ۵ سال) می‌باشد. سطح سرمی روی در ۳ گروه به روش اسپکتروفوتومتری با جذب اتمی( Atomic Absorption spectrophotometry = AAS ) اندازه‌گیری شد و نتایج آن در بین ۳ گروه با هم مقایسه گردید. میانگین سطح سرمی روی در گروه الف، ب و ج به ترتیب برابر mg/l ۳۶/۲۴ ± ۸۲/۷۶ و ۶۳/۱۴ ± ۱۲/۹۰ و ۳۹/۱۷ ± ۵۳/۹۴ تعیین گردید. بدین ترتیب میانگین سرمی روی در ۳ گروه ذکر شده اختلاف آماری معنی‌داری با هم داشت(۰۰۶/۰= P.value ). نتیجه این که سطح سرمی روی در گروه الف به طور قابل ملاحظه‌ای کم‌تر از ۲ گروه دیگر بود و در گروه ب این سطح کم‌تر از گروه ج بود. این یافته‌ها، پیشنهاد می‌کنند که سطح سرمی روی در طی عفونت کاهش می‌یابد و این کاهش در کودکان مبتلا به تب و تشنج به طور معنی‌داری بیش‌تر از ۲ گروه دیگر است(۰۰۶/۰ P.value< ).

    مقاله حاضر مطالعه‌ای توصیفی ـ مقطعــی است و چگونگــی برخورد با بیماران دچار تب و تشنج طی مدت ۵/۱ سال(از دی ماه ۱۳۸۱ تا خرداد ۱۳۸ ۳) در بیمارانــی کــه در بخش کودکان بیمارستان حضرت رسول بستری شده بودند را بررسی نموده است. هــدف از ایــن مطالعه انجام ممیزی پزشکی( Medical Audit ) و بررسی نمودن میزان در نظرگیری معیارهای پیشنهاد شده از طرف آکادمی طب کودکان آمریکا ( AAP = American Academy of Paediatrics ) برای نحوه برخورد و ارزیابی استاندارد در کودکان دچار تب و تشنج بستری شده در این مرکز است. پرونده‌های بیمارانی که با تشخیص تب و تشنج بستری شدند و در محدوده سنی ۶ ماه تا ۵ سال قرار داشتند جدا گردید و از نظر تست‌های آزمایشگاهی غیرضروری، بررسی‌های رادیولوژیک مغز( CT-scan )، الکتروآنسفالوگرافی و درمان‌های غیرضروری به عمل آمده مطالعه شد. تعداد ۸۳ پرونده بررسی شد که از این تعداد ۱۶ بیمار(۲/۱۹%) تب و تشنج کمپلکس و ۶۷ نفر(۷/۸۰%) تب و تشنج ساده داشتند. برای همه بیماران، فرمول شمارش خون( CBC ) اندازه‌گیری میزان قند خون، کلسیم و الکترولیت‌ها(سدیم و پتاسیم) انجام شده بود. الکتروآنسفالوگرافی در ۲۸ نفر(۳۳%)، CT-scan در ۱۹ نفر(۲۲%) انجام شده بود. پونکسیون مایع نخاع برای ۷۱ بیمار(۸۵%) به عمل آمده بود. متوسط روزهای بستری ۳ روز بود. دوز نگاه‌دارنده داروهای ضدتشنج در ۶ کودک(۳/۷%) به طور غیرضروری تجویز شده بود. نتایج این بررسی نشان می‌دهد که انجام تست‌های آزمایشگاهی و رادیولوژیک و سایر درخواست‌های غیرضروری در ارزیابی بیماران دچار تب و تشنج بسیار شایع است که منجر به اتلاف وقت و هزینه قابل توجهی می‌شود. لذا توصیه می‌شود که در مواجهه با بیماران تب و تشنج تا حد امکان از استانداردهایی که طی مطالعات وسیع در این زمینه به دست آمده و به صورت معیارهای کاربردی( Practice Guideline ) توسط آکادمی طب کودکان آمریکا پیشنهاد شده است بهره گرفته شود و از لیست نمودن روتین آزمایش‌ها و یا سایر تست‌های غیرضروری خودداری گردد و بهتر است در حد امکان با توجه به یافته‌های بالینی خاص، هر بیمار را ارزیابی نمود.

    زمینه و هدف: سطح لاکتات دهیدروژناز( LDH = Lactat dehydrogenase ) مایع نخاع در موارد زیادی از بیماری‌های نورولوژیک مورد بررسی قرار گرفته است، ولیکن مطالعات بسیار محدودی در این زمینه در کودکان مبتلا به تب و تشنج انجام گرفته است. هدف از مطالعه حاضر، مقایسه LDH مایع مغزی ـ نخاعی در کودکان مبتلا به تب و تشنج ساده با کمپلکس است.

  روش بررسی: در یک مطالعه مقطعی ـ تحلیلی آینده‌نگر، CSF ( Cerebrospinal fluid ) ۲۲۵ کودک شامل ۷۵ کودک مبتلا به تب و تشنج ساده(گروه A )، ۷۵ کودک مبتلا به تب و تشنج کمپلکس(گروه B ) و ۷۵ کودک بدون هر گونه پاتولوژی اینتراکرانیال یا نورولوژیک(گروه C یا کنترل) جمع‌آوری گردید. LDH مایع نخاع توسط دستگاه هیتاچی اندازه‌گیری گردید و نتایج در ۳ گروه با تست آماری TTest مورد بررسی قرار گرفت.

  یافته‌ها: متوسط توتال LDH مایع نخاع به ترتیب در گروه A ، ۴۴/۱۲ ± ۶۲/۶۴، در گروه B ، ۳۷/۲۱ ± ۹۳/۸۱ و در گروه C ، ۸۲/۱۱ ± ۱۰/۵۱ واحد بین‌المللی در لیتر بدست آمد. LDH مایع نخاع در گروه B بطور قابل ملاحظه‌ای بالاتر از دو گروه دیگر و در گروه A ، متوسط LDH بالاتر از گروه کنترل( C ) بود.

  نتیجه‌گیری: این مطالعه، دومین گزارش سطح LDH مایع نخاع در بیماران مبتلا به تب و تشنج ساده و کمپلکس است. نتیجه اینکه ممکن است تشنج ساده و کمپلکس با درجاتی از صدمه سلولی و تغییر در متابولیسم هوازی و بی‌هوازی همراه باشد؛ این صدمه در تب و تشنج کمپلکس نسبت به تب و تشنج ساده بیش‌تر است.

     زمینه و هدف: افزایش قند خون و مایع نخاع در تب و تشنج به‌طور شایع رخ می‌دهد. آزادسازی سریع کورتیزول و آدرنالین پس از تشنج، به‌عنوان واکنش استرس‌زا، منجر به این افزایش می‌گردد. در طی تب، آزادسازی اینترلوکین ۱ بتا، به‌عنوان سیتوکین اندوژن پیوژن منجر به مهار آزادسازی انسولین و کورتیزول می‌گردد. این حوادث می‌تواند همراهی میان غلظت قند مایع نخاع و دمای بدن در مطالعه حاضر را شرح دهد. هدف از مطالعه حاضر بررسی ارتباط مصرف استامینوفن و قند مایع نخاع در تب و تشنج می‌باشد.

 روش بررسی: در مطالعه مقطعی تحلیلی حاضر، مایع نخاع ۶۳ کودک (۱۸-۳ ماه) دچار تب و تشنج آنالیزگردید. متوسط غلظت قند مایع نخاع در کودکانی که ۶ ساعت قبل از تشنج استامینوفن دریافت کرده بودند با گروهی که استامینوفن دریافت نکردند، با استفاده از تست‌های آماری T-student test و Mann-whitney test ، آنالیز و با هم مقایسه گردید.

 یافته‌ها: متوسط قند مایع نخاع در کودکانی که استامینوفن دریافت نکردند در مقایسه با گروه دریافت‌کننده استامینوفن، به‌طور قابل ملاحظه‌ای بالاتر بود. (‌۸ ± ۸۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر در مقایسه با ۴ ± ۵۳ میلی‌گرم در دسی‌لیتر).

  نتیجه‌گیری: غلظت قند مایع نخاع در کودکان دچار تب و تشنج، با مصرف استامینوفن کاهش می‌یابد.

  زمینه و هدف : تشنج ناشی از تب یکی از شایعترین اختلالات تشنجی در دوره کودکی محسوب می شود. کمبود بعضی از عناصر کمیاب از جمله منیزیم ممکن است در پاتوژنز آن نقش داشته باشند. هدف از مطالعه ما مقایسه سطح سرمی منیزیم در کودکان مبتلا به تب و تشنج با کودکان تبدار بدون تشنج بود.

  روش کار : در این مطالعه مورد – شاهدی آینده نگر دو گروه ۴۷ نفره شش تا شصت ماهه مورد بررسی قرار گرفتند. گروه مورد شامل کودکان با تب و تشنج و گروه شاهد شامل کودکان تبدار بدون تشنج بودند. سطح سرمی منیزیم در دو گروه به روش اسپکتروفتومتری اندازه گیری و با یکدیگر مقایسه شد .

  یافته‌ها : میانگین سنی گروه مورد و گروه شاهد به ترتیب ۳/۲۶ ± ۹۹/۱۸ و ۲۸/۲۳ ± ۱۱/۱۹ ماه بود. در گروه مورد ۲۴ پسر و ۲۳ دختر و در گروه شاهد ۲۶ پسر و ۲۱ دختر وجود داشت. دو گروه مورد و شاهد از نظر میانگین سنی و پراکندگی جنسی تغاوت معنی داری نداشتند. میانگین سطح سرمی منیزیم در گروه مورد ۹۶/۱ ± ۲۸/۰ میلی گرم در دسی لیترو در گروه شاهد ۱۵/۲ ± ۲۴/۰ میلی گرم در دسی لیتر بود. بین دو گروه از نظر سطح سرمی منیزیم تفاوت معنی دار وجود داشت و میزان منیزیم سرم بطور معنی داری در بیماران با تب و تشنج کمتر بود (۰۰۱/۰ p= ).

  نتیجه‌گیری : در مطالعه ما میانگین سطح سرمی منیزیم در گروه بیماران با تب و تشنج پایین تر از گروه تبدار بدون تشنج بود. نتایج این مطالعه می توانند نشان دهند که منیزیم سرم ممکن است در ایجاد تشنج در کودکان تبدار نقش داشته باشد. اثبات این مطلب راهگشای مطالعات جدیدتر و کارآزمایی های بالینی برای نشان دادن نقش استفاده از منیزیم خوراکی در پیشگیری از تشنج در کودکان تب دار است.