مجله علوم پزشکی رازی

---

    پیشگیری از جداشدگی شبکیه ( Retinal Detachment, RD ) در چشمان افراد مستعد ضروری است. این مطالعه به منظور تعیین عوامل موثر بر درمان پیشگیرانه بر روی افراد مستعد RD که در بیمارستان حضرت رسول اکرم(ص) تحت لیزر درمانی پیشگیرانه قرار گرفتند و طی سالهای ۱۳۷۸-۱۳۷۰ تحت نظر بودند صورت پذیرفت. این تحقیق بر اساس اطلاعات موجود در پرونده بیمارانی که سابقه لیزر درمانی ضایعات شبکیه جهت جلوگیری از RD داشته‌اند انجام پذیرفت. علاوه بر معاینات کامل چشم پزشکی، خصوصیات چشمها از لحاظ سن، جنس، شکایت اولیه بیمار، سابقه RD در چشم طرف مقابل، سابقه عمل کاتاراکت، ضربه به چشم، میزان عیب انکساری، بهترین دید هنگام مراجعه و نوع ضایعه چشم درمان شده از پرونده بیماران استخراج شد. همچنین بیماران با توجه به علت مراجعه به ۶ گروه (سابقه RD چشم طرف مقابل، آفاکی، افت محسوس بینایی، مگس پران، جرقه و ضربه به چشم درمان شده) تقسیم شدند. نیز بر اساس میزان بینایی چشم به ۳ گروه دید کمتر از ۱۰/۱، دید ۱۰/۶-۱۰/۱ و دید ۱۰/۶ و بالاتر و همچنین براساس عیوب انکساری چشم بیمار به ۳ گروه غیرمیوپ، میوپی کمتر از ۷۵/۵ دیوپتر و بیش از ۶ دیوپتر تقسیم شدند. بیماران بر اساس نوع ضایعه لیزر شده به گروههایی با پارگی ( Horse Shoe Tearing, HST )، Hole ، Latice ، Dialysis تقسیم‌بندی شدند. امکان RD در هر گروه بررسی و با تست X^۲ مورد ارزیابی آماری قرار گرفت تا نقش موثر هر یک از خصوصیات فوق در بروز RD مشخص شود. ۱۲۱ چشم از ۱۱۴ بیمار از ۱۳ تا ۹۲ ماه (میانگین ۲۳ ماه) پیگیری شدند. بیماران از ۱۹ تا ۷۴ سال (میانگین ۵۰ سال) سن داشتند. از ۱۲۱ چشم درمان شده ۱۶ مورد (۲/۱۳%) علی‌رغم لیزر درمانی پیشگیرانه دچار RD شدند. در ۴۱ چشم با سابقه RD در چشم طرف مقابل، ۳ مورد (۳/۷%) RD مشاهده شد. از ۲۹ چشم با افت بینایی بعلت خونریزی وتیره ۶ مورد (۷/۲۰%) RD ، از ۲۰ چشم آفاک ۳ مورد (۱۵%) RD ، از ۱۷ چشم با مگس پران ۲ مورد (۸/۱۱%) RD ، از ۷ مورد دچار جرقه (فتوپسی) ۲ مورد (۵/۲۸%) RD و از ۷ چشم با سابقه ضربه به چشم یک مورد (۲/۱۴%) RD مشاهده شد. از نظر آماری ( X^۲ ) ارتباط معنی‌داری بین علت مراجعه و امکان بروز RD پس از لیزر درمانی وجود داشت (۰۰۲/۰= P ). ۸ چشم (۶/۲۱%) از ۳۷ چشم با بینایی کمتر از ۱۰/۱، ۳ مورد (۶/۹%) از ۳۱ چشم با بینائی ۱۰/۶-۱۰/۱ و در ۲ مورد (۶%) از ۳۳ چشم با دید ۱۰/۶ به بالا، RD مشاهده شد که ارزش آماری نداشت. در ۱۴ چشم غیرمیوپ مورد بررسی RD مشاهده نشد، در حالیکه از ۳۵ چشم با میوپی کمتر از ۷۵/۵ دیوپتر، ۴ مورد (۴/۱۱%) و از ۵۲ چشم با میوپی بالاتر از ۶ دیوپتر ۹ مورد (۳/۱۷%) RD مشاهده شد که از نظر آماری تفاوت معنی‌داری نداشت. از ۴۳ چشم با پارگی HST ۷ مورد (۲/۱۶%)، از ۲۷ چشم دچار Hole ۲ مورد (۴/۷%)، از ۲۵ چشم دچار لاتیس ۳ مورد (۱۲%) و از ۶ مورد مبتلا به دیالیز یک مورد (۶/۱۶%) RD پس از لیزر درمانی مشاهده شد که از نظر آماری ارتباط معنی‌داری نداشت.

گرچه لیزر درمانی پیشگیرانه ضایعات شبکیه در چشمهای مستعد، امکان بروز RD را کاهش می‌دهد ولی تاثیر آن صددرصد نیست. فتوپسی، افت محسوس بینایی، آفاکی، سابقه ضربه به چشم، همچنین HST ، میوپی بیش از ۶دیوپتر و نیز دید کمتر از ۱۰/۱ امکان RD را افزایش می‌دهند. تحقیقات تجربی برای کاهش بروز RD در این بیماران توصیه می‌شود.

---

    با توجه به نقش فلور میکروبی ملتحمه در بروز اندوفتالمیت پس از عمل، این مطالعه جهت بررسی این فلور در بیمارانی انجام شد که قرار بود تحت عمل جراحی داخل چشمی قرار گیرند. این پژوهش بصورت آینده‌نگر برروی ۲۵۱ چشم از ۲۱۱ بیمار (انتخاب شده بطور تصادفی) که طی فاصله سالهای ۱۳۷۹-۱۳۷۸ در مجتمع پزشکی حضرت رسول اکرم(ص) تهران تحت عمل جراحی داخل چشمی قرار گرفته بودند انجام شد. نمونه جهت کشت میکروبی در ۱۰۰ بیمار فقط از چشم عمل شده، در ۷۱ بیمار فقط از چشم مقابل و در ۴۰ بیمار از هر دو چشم تهیه گردید. زمان نمونه‌گیری درست قبل از زمان آغاز ضدعفونی جهت جراحی بود. تمام نمونه‌ها از نظر رشد باکتری بررسی شدند. همچنین در ۱۰۰ مورد بررسی از نظر رشد قارچ بعمل آمد. نتایج بدست‌آمده طبقه‌بندی شدند و تحت آزمون آماری chi-square قرار گرفتند.

رشد حداقل یک نوع باکتری در ۶/۵۶% از چشمهای مورد بررسی وجود داشت. در ۶/۱% موارد رشد دو نوع باکتری در محیط کشت مشاهده شد. درصد رشد باکتری در کل نمونه‌ها بشرح زیر بود: استافیلوکوک اپیدرمیدیس ۶/۵۰%، استافیلوکوک اورئوس ۶/۳%، گونه‌های باسیلوس ۶/۱%، اشریشیاکولی ۲/۱%، اکتینومایست ۸/۰% و دیفتروئیدها ۴/۰%. رشد قارچ در ۳% نمونه‌های بررسی شده وجود داشت. در موارد بررسی شده بین دو چشم از نظر فلور نرمال ملتحمه اختلاف قابل توجهی مشاهده نگردید.

همانند نتایج مطالعات قبلی، فلور میکروبی ملتحمه در بیش از نیمی از چشمها مشاهده شد. شایعترین ارگانیسم جدا شده استافیلوکوک اپیدرمیدیس بود. با توجه به نقش این عوامل در اندوفتالمیت پس از عمل، انجام اقداماتی جهت کاهش جمعیت این ارگانیسمها توصیه می‌گردد.

---

این مطالعه جهت بررسی میزان آلودگی باکتریال اتاق قدامی و ارزیابی تأثیر پیشگیری کننده قطره سیپروفلوکساسین بر آن در چشمهایی که تحت عمل کاتاراکت بدون عارضه و جای‌گذاری لنز درون چشمی بیماران قرار گرفته بودند انجام شد. بیماران در بیمارستان حضرت رسول اکرم(ص) طی سالهای ۱۳۷۸ تا ۱۳۷۹ مورد مطالعه قرار گرفتند. این مطالعه به صورت آینده‌نگر تجربی و Clinical trial و بطور Sequential و غیر انتخابی انجام گردید. در این بررسی بیماران به صورت تصادفی به ۲ گروه آزمایشی و کنترل تقسیم شدند. در چشم بیماران گروه آزمایشی از ۲ روز قبل ازعمل قطره سیپروفلوکساسین ریخته شد و در گروه کنترل از این قطره استفاده نشد. برای هر بیمار در ۵ مرحله کشت انجام گردید. کشتهای مرحله اول و دوم از کلدوساک هر دو چشم بیمار قبل از پرپ چشم و کشت سوم از کلدوساک چشمی که باید تحت عمل قرار گیرد پس از پرپ و درپ و کشت مرحله۴ از اتاق قدامی در پایان عمل جراحی و کشت پنجم از کلدوساک چشم عمل شده قبل از تزریق آنتی‌بیوتیک ساب‌کونژ انجام گردید. نمونه های هر مرحله به محیط کشت آگارخونی ( AB ) و تیوگلیوکولات ( TH ) برده شد و به مدت ۴ روز در انکوباتور نگهداری گردید سپس تحت بررسی میکروبیولوژیستی ۳ قرار گرفت که در آخر داده ها طبقه‌بندی و مورد آنالیز آماری کای دو قرار گرفتند. در این بررسی ۱۱۱ بیمار به مدت ۱ سال مورد مطالعه قرار گرفتند. بطور کلی کشت مرحله اول (چشم مقابل) در ۷/۳۹% موارد مثبت بود که در ۷/۲۶% استاف اپیدرمیدیس رشد نمود. کشت مرحله دوم (چشم مورد عمل) در ۱۸% موارد مثبت بود که در ۳/۱۵% استاف اپیدرمیدیس رشد کرد. کشت مرحله سوم (بعد از پرپ و درپ) در ۶/۱۲% موارد مثبت و همگی استاف بود. کشت مایع اتاق قدامی (مرحله ۴) در ۹% موارد مثبت بود که در ۴/۵% آنها استاف رشد کرد. کشت مرحله ۵ در ۶/۱۲% موارد مثبت و نتیجه کشت استاف بود. اختلاف آماری با ارزشی بین مراحل ۲، ۳، ۴، و ۵ با ۱ دیده شد اما مراحل ۲، ۳ و ۵ اختلاف معنی دار آماری نداشتند. آنالیز آماری نشان داد که در مرحله دوم، نسبت کشتهای مثبت (۹%) در چشمهایی که قطره سیپروفلوکساسین دریافت کرده بودند نسبت به چشمهایی که چنین قطره ای را دریافت نکرده بودند (۳۲/۱۵%) با اطمینان ۹۵% و ۶۹/۵ = X^۲ و ۰۳/۰ = Pvalue بطور قابل ملاحظه‌ای کمتر بود که می تواند نشان دهنده تأثیر قطره در کاهش عفونت در گروههای مورد آزمایش باشد. همچنین بررسیهای آماری نشان داد که در مرحله چهارم نیز، نسبت کشتهای مثبت (۷/۲%) در چشمهایی که قطره سیپروفلوکساسین دریافت کرده بودند نسبت به چشمهایی که چنین قطره ای را دریافت نکرده بودند (۹%) با اطمینان ۹۵% و ۰۷/۶ = X^۲ و ۰۱/۰ = Pvalue بطور قابل ملاحظه ای کمتر بود که این مطلب نشان دهنده تأثیر قطره در کاهش عفونت در گروههای مورد آزمایش می‌باشد. آلودگی اتاق قدامی چشم در پایان یک عمل جراحی کاتاراکت به‌صورت استریل مشهود می‌باشد و در شرایط استریل، در عمل کاتاراکت استفاده از قطره سیپروفلوکساسین قبل از عمل احتمال آلودگی میکروبی در کلدوساک را کم می کند اما این تاثیر۱۰۰% نیست. از سوی دیگر استفاده از قطره سیپروفلوکساسین قبل از عمل میزان رشد میکروبها از مایع اتاق قدامی را کم می‌کند.

---

مردمک باید به کمک قطره فنیل‌افرین حداقل ۶ میلیمتر گشاد گردد تا معاینه و درمان چشم بطور دقیق انجام شود اما جذب سیستمیک آن باعث عوارض جانبی و جدی می‌گردد. در این مطالعه اثر قطره فنیل‌افرین ۵/۲ و ۵% به تنهایی یا همراه با سیکلوپنتولات ۱% بر اتساع مردمک، فشار خون و نبض در مراجعه کنندگان به درمانگاه چشـم مـورد بررسـی و مقایسه قـرار گـرفت. این مطالعه به روش Crossover- Clinical- Trial ، از مهرماه سال ۱۳۷۹ به مدت ۶ ماه روی ۹۷ نفر از بیماران مراجعه کننده به درمانگاه چشم انجام شد. بیماران در صورت داشتن بیماری زمینه‌ای قلبی عروقی و چشمی، مصرف داروهایی با تداخل اثر با قطره‌های مورد بررسی، داشتن سابقه جراحی چشم با تأثیر روی عنبیه و مردمک از مطالعه خارج شدند. در چشم هر بیمار در ۶ مرحله و در هر مرحله به فاصله حداقل ۱ هفته ابتدا قطره فنیل‌افرین ۵/۲% ، در مرحله بعد فنیل‌افرین ۵% ، سپس سیکلوپنتولات ۱% ، بعد اشک مصنوعی(کنترل)، در مرحله پنجم قطره سیکلوپنتولات با قطره فنیل‌افرین ۵/۲% و در مرحله ششم با فنیل‌افرین ۵% هر کدام به فاصله ۵ دقیقه ریخته شد. در هر مرحله پارامترهای فشار خون، نبض و اندازه مردمک، قبل از مصرف قطره اندازه‌گیری شد سپس به فاصله ۲۰ و ۳۰ و ۴۵ دقیقه بعد از آخرین قطره، اندازه‌گیریها تکرار شدند. اطلاعات جمع‌آوری شده به تفکیک مورد آنالیز آماری Paird t test قرار گرفتنـــد. افراد مورد بررســـی سن ۱۱ تا ۷۰ سال با متوســـط سنی ۹۳/۱ ± ۴۳/۴۲ سال داشتند و ۴۵% زن و ۵۵% مرد بودند. پس از ریختن قطره فنیل‌افرین ۵/۲% و ۵% در چشم، بیشترین تغییر در فشار خون سیتولیک و به میزان ۳/۱۶ و ۲۲/۹ میلیمتر جیوه و در فشار دیاستولیک، ۴۱/۵ و ۷۵/۳ میلیمتر جیوه مشاهده گردید. برادیکاردی در فنیل‌افرین ۵% بیشتر از ۵/۲% و به میزان ۹-۵ بار در دقیقه دیده شد اما از نظر آماری معنی‌دار نبود(۰۵/۰ P> ). افزایش قطر مردمک با مصرف فنیل‌افرین ۵/۲% ، ۷۵/۰ ± ۳۵/۱ میلیمتر، فنیل‌افرین۵% ، ۹۵/۰ ± ۹۵/۱ میلیمتر، سیکلوپنتولات ۱%، ۹۵/۰ ± ۹/۳ میلیمتـــر، سیکلوپنتولات با فنیل‌افریــن ۵/۲% ، ۶۱/۰ ± ۲۵/۴ میلیمتـــر و سیکلوپنتولات و فنیل‌افرین ۵%، ۵۸/۰ ± ۵۵/۴ میلیمتر بود که از نظر آماری تفاوت معنی‌داری وجود داشت(۰۵/۰ P< ). با توجه به حداقل اندازه مردمک ۶ میلیمتری، تفاوتی بین فنیل‌افرین ۵/۲% و ۵% وجود نداشت(۰۵/۰ Mc Newar Test, P > ). بنابراین می‌توان گفت با توجه به اینکه تأثیر قطره فنیل‌افرین ۵/۲% و ۵% روی نبض و فشار خون از نظر آماری معنی‌دار نبود(در قطره‌های با غلظت بیشتر این تفاوت واضح‌تر است) و تأثیر آنها بر اتساع مردمک از نظر بالینی فرقی نداشت(هر دو، مردمک را حداقل ۶ میلیمتر گشاد کرده بودند)، توصیه می‌شود از فنیل‌افرین ۵/۲% به جای ۵% در چشم پزشکی استفاده شود.

---

آستیگماتیسم بعد از عمل کاتاراکت تاثیر زیادی بر بینایی بیمار دارد که خود نیز به عوامل متعددی از جمله نوع بخیه به کار برده شده بستگی دارد. این پژوهش برای مقایسه اثر دو نخ ویکریل ۰-۸ و نایلون ۰-۱۰ در میزان آستیگماتیسم القایی و تغییرات آن نسبت به زمان در عمل کاتاراکت انجام شده است. این پژوهش به صورت گذشته‌نگر روی بیمارانی که طی ۶ سال گذشته به روش Consequetive case series توسط یک جراح و با یک روش یعنی اسکلرال فلپ و بخیه افقی تحت عمل کاتاراکت و کارگذاری عدسی درون چشمی قرار گرفته بودند، انجام شد. بیماران دارای پرونده ناکامل، سابقه بیماری قند، مصرف کورتون موضعی یا خوراکی، سابقه عمل جراحی چشم قبل یا بعد از عمل کاتاراکت و سن کمتر از ۴۰ سال، از مطالعه حذف شدند. از پرونده‌های دارای شرایط مطالعه، سن، جنس، بینایی و کراتومتری قبل و ۱ هفته، ۱ ماه، ۳ ماه و ۶ ماه بعد و آخرین ویزیت، نوع بخیه استفاده شده و وجود هر نوع عارضه، استخراج و وارد کامپیوتر شد. بیماران براساس نوع و تعداد بخیه به کار برده شده به ۲ گروه نخ ویکریل ۰-۸ و نایلون ۰-۱۰ و براساس آستیگماتیسم القایی به ۳ گروه بدون و با WTRA و ATRA تقسیم شدند و مورد آزمون آماری X۲ قرار گرفتند. از ۳۴۵ پرونده که پیگیری حداقل ۶ ماه داشتند، ۱۶۲ چشم با نخ ویکریل ۰-۸ و ۱۸۳ چشم با نایلون ۰-۱۰ ترمیم شده بودند. متوسط سنی بیماران ۲/۴±۵۶/۶۲ بود و ۴۷ مرد بودند. هفته اول ۵/۸۹ از گروه ویکریل و ۲/۹۱ از گروه نایلون WTRA داشتند. ۱ ماه بعد از عمل ۸/۳۵ از گروه ویکریل و ۶/۳۶ از گروه نایلون ATRA پیدا کرده بودند. پس از ۳ ماه WTRA در گروه ویکریل ۷/۳ و گروه نایلون ۹/۴ و در مقابل ATRA در گروه ویکریل ۴/۸۱ و گروه نایلون ۵/۸۳ بود. بعد از ۶ ماه WTRA در گروه ویکریل ۴/۲ و گروه نایلون ۲/۳ و در مقابل ATRA در گروه ویکریل ۸/۸۰ و در گروه نایلون ۶/۸۳ بود. در هر مرحله بین گروه ویکریل و نایلون تفاوت آماری دیده نشد اما بین هفته اول و مراحل بعد و نیز ۱ ماه بعد و مراحل بعدی اختلاف آماری قابل توجهی مشاهده گردید(۰۵/۰P<). بین ماه سوم و ششم نیز اختلاف معنی‌دار آماری وجود نداشت(۰۵/۰P>). به صورت یک نتیجه کلی می‌توان گفت که در عمل کاتاراکت با روش اسکلرال فلپ و با استفاده از بخیه افقی، تفاوتی بین نخ ویکریل ۰-۸ و نایلون ۰-۱۰ وجود ندارد. چشم بیماران از هفته اول WTRA دارد که بسرعت به ATRA تغییر می‌یابد و در ۳ ماه بعد از عمل تقریباً تثبیت می‌شود.

---

    زمینه و هدف: برای نصب مجدد لنزهای داخل چشمی جابجا شده، روش‌های گوناگونی گزارش شده است، اما این روش‌ها دارای معایبی چون پرولاپس زجاجیه، کشش بر شبکیه، کلاپس ساختمان‌های چشمی، خونریزی داخل چشمی، آستیگماتیسم بالای پس از جراحی و نیاز به مانورهای پیچیده داخل چشمی هستند. هدف از این مطالعه ارزیابی نتایج نصب اسکلرال لنزهای داخل چشمی جا بجا شده بوسیله خارج کردن هاپتیک از یک برش کوچک قرنیه است.

روش بررسی: این مطالعه که از نوع گذشته‌نگر غیر مقایسه‌ای مداخله‌ای است، بر روی ۲۸ چشم از ۲۸ بیمار مبتلا به جا بجا شدگی لنز داخل چشمی به حفره زجاجیه انجام شد. در این بیماران پس از آوردن لنز جا بجا شده به داخل اطاق قدامی، یک نخ بخیه از محل یک فلپ اسکلرال به داخل چشم آورده شده و از فلپ سمت مقابل خارج شد. سپس نخ از طریق برش کوچک فوقانی قرنیه خارج شد. هاپتیک‌ها به نوبت از طریق همان برش کوچک فوقانی قرنیه خارج شده و نخ بخیه به دور آن گره زده شدو سپس به داخل اطاق قدامی بر گردانده شد. سپس لنز به پشت عنبیه، منتقل و به محل نصب اسکرال آن که از قبل آماده شده بود متصل شد. داده‌ها با آزمون t آنالیز شدند.

یافته‌ها: در مدت پیگیری با میانگین ۸/۲۳±۵/۳۴ ماه، هیچ کدام از لنز‌ها دچار جابجا شدگی مجدد نشدند. اختلاف بین میانگین بهترین حدت بینایی اصلاح شده قبل از جا بجا شدن لنز داخل چشمی (۲۱/۰‌±۳۵/۰لگمار) و پس از نصب اسکرال آن (۱۹/۰±۳۸/۰ لگمار) از نظر آماری معنی‌دار نبود (۲/۰ = P). اختلاف بین میانگین آستیگمات قبل از جا بجا شدن عدسی داخل چشمی و پس از نصب اسکرال آن (به ترتیب ۶۹/۰ ±۲۵/۱ دیوپتر و ۶۴/۰ ±۳۵/۱ دیوپتر) معنی‌دار نبود (P=۰. ۱۹).

نتیجه‌گیری: نصب اسکلرال لنزهای داخل چشمی جابجا شده به روش خارج کردن هاتیک از یک برش کوچک قرنیه، نیاز به مانورهای داخل چشمی پیچیده را کاهش داده و نسبت به روش‌های دیگر راحت‌تر است. نتایج طولانی مدت این روش حاکی از مؤثر بودن آن است.